Do wyceny: Ignatova G.L., Blinova E.V., Antonov V.N. Zalecenia pulmonologów dotyczące postępowania u kobiet w ciąży z różnymi chorobami płuc // RMZh. 2015. Nr 18. s. 1067-1073

W czasie ciąży w różnych narządach i układach organizmu kobiety zachodzą istotne zmiany funkcjonalne i anatomiczne, mające na celu stworzenie korzystnych warunków dla rozwoju płodu i związane z przystosowaniem się do zwiększających się rozmiarów macicy. Aby skutecznie zapobiegać i leczyć choroby płuc, a także powikłania położnicze, jeśli rozwiną się na tle patologii płuc, konieczne jest dokładne zrozumienie tych zmian. W pierwszym trymestrze ciąży na skutek działania estrogenów pojawia się obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych, zwłaszcza nosa. Wraz z objawami nieżytu nosa, obserwowanymi u 30% kobiet w ciąży, cecha ta powoduje skłonność do krwawień z nosa i zwiększone ryzyko urazów błon śluzowych.

Literatura

1. Kilpatrick C.J., Hopper J.L. Wpływ ciąży na padaczkę: badanie 37 ciąż // Aust.N.Z.J.Med. 1993. Nr 23. R. 370–373.
2. Fisher Yu.Ya., Oborotistova A.N., Brio G.B. Czynniki sprzyjające występowaniu gruźlicy u kobiet w ciąży i po porodzie oraz rola wskazań termicznych folii kontaktowej w ich badaniu // Położnictwo i Ginekologia. 1995. nr 6. s. 40–43.
3. Petczenko A.I. Zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety w czasie ciąży: Ręka. w położnictwie i ginekologii. M.: Medycyna, 1996. T. II. Książka I s. 168–198.
4. Zaitsev A.A., Sinopalnikov A.I. Grypa: diagnostyka i leczenie // Rosyjski dziennik medyczny. 2008. Nr 16 (22). s. 1494–1496.
5. Siston AM Pandemia 2009 wywołana wirusem grypy A(H1N1) wśród kobiet w ciąży w Stanach Zjednoczonych / A.M. Siston i in. // JAMA. 2010. Cz. 303(15). Str. 1517–1525.
6. Pierce M. Wyniki okołoporodowe po zakażeniu matki 2009/H1N1: krajowe badanie kohortowe // BMJ. 2011. Cz. 342. s. 3214.
7. CDC. Wytyczne dotyczące szczepień kobiet w ciąży: na podstawie zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepień (ACIP). Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom, maj 2007. Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. Zalecenia dotyczące organizacji i prowadzenia szczepień kobiet w ciąży i po porodzie przeciwko grypie A (H1N1): Pismo informacyjne nr 15-4/3108-07 z dnia 11 grudnia 2009 r. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych: praktyczne zalecenia dotyczące diagnostyki, leczenia i zapobiegania: podręcznik dla lekarzy. M., 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. Zarządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 12 listopada 2012 r. Nr 572n „W sprawie zatwierdzenia procedury udzielania opieka medyczna w profilu „położnictwo i ginekologia (z wyjątkiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu).”
11. Ramsey P.S., Ramin K.D. Zapalenie płuc w ciąży // Obstet. Ginekolol. Clin. 2001. tom. 28. nr 3. s. 49.
12. Lim W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Leczenie pozaszpitalnych infekcji dolnych dróg oddechowych podczas ciąży // Am.J.Respir.Med. 2003. tom. 2. nr 3. s. 221–233.
13. Konsensusowe wytyczne Towarzystwa Chorób Zakaźnych Ameryki/Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych // Clin.Infect.Dis. 2007. Cz. 44. s. 27–72.
14. Dobranoc W.H., Soper D.E. Zapalenie płuc w ciąży // Crit.Care Med. 2005. Cz. 33. nr 10. Dodatek s. 390–397.
15. Laibl VR, Sheffield J.S. Grypa i zapalenie płuc w ciąży // Clin.Perinatol. 2005. Cz. 32. s. 727–738.
16. Terapia antybakteryjna: Praktyczny przewodnik/ wyd. L.S. Straczuński. M., 2000.
17. Wawilonskaja S.A. Optymalizacja leczenia astmy oskrzelowej u kobiet w ciąży: streszczenie. diss. ...cad. Miód. Nauka. M., 2005.
18. Ovcharenko S.I. Astma oskrzelowa: diagnostyka i leczenie // Rak piersi. 2002. T. 10. Nr 17.
19. Pertseva T.A., Chursinova T.V. Ciąża i astma oskrzelowa: stan problemu // Zdrowie Ukrainy. 2008. Nr 3/1. s. 24–25.
20. Federalne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia astmy oskrzelowej. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. Globalna Inicjatywa na rzecz Astmy3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
22. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Globalne obciążenie astmą. 2003. 20 r.

Interdyscyplinarna rada ekspertów, która odbyła się w Petersburgu 17 czerwca 2017 r., poświęcona była opracowaniu zaleceń dotyczących postępowania z kobietami w ciąży zagrożonymi zakrzepicą i powikłaniami ciąży na tle aktywacji układu hemostatycznego.

W strukturze powikłań ciąży znaczącą rolę odgrywają powikłania związane z zaburzeniami w układzie hemostatycznym, które można podzielić na dwie grupy: żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe (VTEC) i same powikłania położnicze (stan przedrzucawkowy, zespół utraty płodu, zahamowanie wzrostu płodu, odklejenie łożyska itp.). Patogeneza tego ostatniego opiera się na naruszeniu krążenia krwi płodowo-łożyskowej z zakrzepicą w obszarze mikrokrążenia łożyskowego.

Farmakologiczna profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w czasie ciąży

Obecnie heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) stanowią jedyną bezpieczną grupę leków przeciwzakrzepowych w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy u kobiet w ciąży. Wobec braku dużych badań randomizowanych lub porównawczych, które są bardzo trudne do przeprowadzenia u kobiet w ciąży, leki z tej grupy, zgodnie z zaleceniami producentów, można stosować w przypadkach, gdy oczekiwana korzyść przewyższa ryzyko spodziewanych powikłań. Decyzję o przepisaniu leków (jeżeli nie jest wymagana kolegialna opinia zespołu wielodyscyplinarnego) podejmuje lekarz-położnik-ginekolog.

Zalecenia międzynarodowe i rosyjskie jasno definiują czynniki ryzyka VTEC oraz wskazania do profilaktycznego podawania LMWH (zwanej dalej profilaktyką przeciwzakrzepową), a także taktykę leczenia rozwiniętych powikłań. Zgodnie z tymi zaleceniami decyzję o przepisaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej z użyciem LMWH w czasie ciąży lub po porodzie podejmuje się indywidualnie, w oparciu o stratyfikację pacjentki według czynników ryzyka przedstawionych w tabeli. 1, ryc.

Kobiety z VTEC w wywiadzie (z wyjątkiem kobiet z pojedynczym VTEC związanym z poważnym zabiegiem chirurgicznym przy braku innych czynników ryzyka) powinny otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą LMWH przez cały okres przedporodowy.

Wszystkim kobietom z czterema lub więcej aktywnymi czynnikami ryzyka (z wyjątkiem przebytej VTEC i/lub trombofilii) należy przepisywać LMWH w dawkach profilaktycznych przez cały okres ciąży aż do porodu i 6 tygodni po porodzie.

Wszystkim kobietom, u których występują trzy aktywne czynniki ryzyka (z wyjątkiem przebytej ŻChZZ i/lub obecności dziedzicznej trombofilii i APS) zaleca się profilaktyczne stosowanie LMWH od 28. tygodnia ciąży przed porodem i przez 6 tygodni po porodzie (z obowiązkową oceną ryzyka poporodowego). VTE).

Wszystkim kobietom z dwoma aktywnymi czynnikami ryzyka (z wyjątkiem przebytego VTEC i/lub obecności dziedzicznej trombofilii i APS) zaleca się profilaktyczne stosowanie LMWH przez co najmniej 10 dni okresu poporodowego.

U kobiet hospitalizowanych w czasie ciąży na oddziałach ginekologicznych z powodu niekontrolowanych wymiotów ciężarnej, zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) lub przymusowego unieruchomienia zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową HDCz przy braku bezwzględnych przeciwwskazań (aktywne krwawienie).

Kobietom, u których w wywiadzie ŻChZZ w przebiegu APS zaleca się stosowanie w profilaktyce przeciwzakrzepowej większych dawek LMWH (50%, 75% lub pełna dawka terapeutyczna) w czasie ciąży i przez 6 tygodni po porodzie lub, jeśli to konieczne, do czasu zmiany leczenia na doustne leki przeciwzakrzepowe. Kobiety w ciąży chore na APS powinny być leczone wspólnie z hematologiem i/lub reumatologiem posiadającym doświadczenie w tej dziedzinie.

Heterozygotyczne mutacje genów FV (Leiden), FII (G20210A) lub przeciwciał antyfosfolipidowych uważa się za słabe czynniki ryzyka zakrzepicy u kobiet bez klinicznych objawów ŻChZZ (tab. 1). Jeżeli u tych pacjentek występują trzy dodatkowe czynniki ryzyka, należy rozważyć przedporodową profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą LMWH i kontynuować ją przez co najmniej 10 dni po porodzie; w przypadku obecności dwóch dodatkowych czynników ryzyka należy rozważyć profilaktykę przeciwzakrzepową rozpoczynając od 28. tygodnia leczenia LMWH i kontynuując ją przez co najmniej 10 dni po porodzie; W przypadku obecności jednego dodatkowego czynnika ryzyka lub trombofilii bezobjawowej zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą LMWH przez 10 dni po porodzie.

Kobiety z bezobjawowym niedoborem antytrombiny, białka C lub białka S lub u których występuje więcej niż jeden defekt zakrzepowy (w tym homozygotyczna mutacja czynnika V Leiden, genu protrombiny lub kombinacja heterozygotycznego nosicielstwa tych mutacji) należy skierować do specjalisty (hematologa, położnika z doświadczeniem w prowadzeniu kobiet w ciąży z patologią hemostazy) w celu rozwiązania problemu przedporodowej profilaktyki przeciwzakrzepowej. U tej kategorii pacjentów zaleca się także profilaktykę przeciwzakrzepową przez 6 tygodni po urodzeniu, nawet w przypadku braku dodatkowych czynników ryzyka.

Jeśli to konieczne, profilaktykę przeciwzakrzepową przedporodową u pacjentek z VTEC w przeszłości należy rozpocząć jak najwcześniej w czasie ciąży.

Moment profilaktyki przeciwzakrzepowej w przypadku występowania przemijających czynników ryzyka zależy od stanu klinicznego:

• w przypadku niekontrolowanych wymiotów u kobiet w ciąży zaleca się przepisanie profilaktyki przeciwzakrzepowej LMWH do czasu ustąpienia choroby;
• w przypadku łagodnego OHSS należy zapobiegać LMWH w pierwszym trymestrze ciąży;
• w przypadku umiarkowanego i ciężkiego OHSS konieczne jest prowadzenie profilaktyki LMWH przez 3 miesiące po ustąpieniu zespołu;
• W przypadku ciąży stosującej zapłodnienie in vitro (IVF) i obecności trzech innych czynników ryzyka, profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą LMWH należy rozpocząć od pierwszego trymestru ciąży.

Farmakologiczna profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych po porodzie

U kobiet z dwoma lub więcej stabilnymi czynnikami ryzyka wymienionymi w tabeli. 1, należy rozważyć stosowanie LMWH przez 10 dni po porodzie w dawkach profilaktycznych odpowiednich do masy ciała.

Wszystkie kobiety poddawane cesarskiemu cięciu w trybie nagłym powinny otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą LMWH przez 10 dni po porodzie. U kobiet poddawanych planowemu cięciu cesarskiemu należy rozważyć profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą HDCz przez 10 dni po porodzie, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka (tab. 1).

U wszystkich kobiet z otyłością III stopnia (BMI 40 kg/m2 i więcej) należy rozważyć profilaktyczne stosowanie LMWH przez 10 dni po porodzie w dawkach odpowiednich do masy ciała.

Pierwszą dawkę tromboprofilaktyczną LMWH należy podać po urodzeniu w ciągu pierwszych 24 godzin, jednak nie wcześniej niż 6 godzin po porodzie samoistnym i nie wcześniej niż 8–12 godzin po cięciu cesarskim, pod warunkiem zapewnienia dobrej hemostazy.

U kobiet, u których w wywiadzie występowała zakrzepica, trombofilia i/lub VTEC w rodzinie, profilaktykę przeciwzakrzepową należy kontynuować przez 6 tygodni; u kobiet po cięciu cesarskim, z otyłością lub współistniejącą patologią somatyczną, a także przy wydłużeniu pobytu w szpitalu powyżej 3 dni, profilaktykę przeciwzakrzepową należy kontynuować przez 10 dni.

U kobiet, u których występują dodatkowe utrzymujące się (ponad 10 dni po porodzie) czynniki ryzyka, takie jak długotrwała hospitalizacja, zakażenie rany lub operacja poporodowa, profilaktykę przeciwzakrzepową należy przedłużyć do 6 tygodni lub do czasu ustąpienia dodatkowych czynników ryzyka.

W miarę możliwości nie należy stosować regionalnych metod przeciwbólowych przez co najmniej 12 godzin po podaniu profilaktycznej dawki LMWH i przez 24 godziny po podaniu terapeutycznej dawki LMWH.

Nie należy podawać LMWH w ciągu 4 godzin od znieczulenia rdzeniowego lub po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego. Cewnika zewnątrzoponowego nie należy usuwać przez 12 godzin od ostatniego wstrzyknięcia LMWH.

Wskazania do badania w kierunku trombofilii z punktu widzenia profilaktyki VTEC

Obecnie wskazania do badania w kierunku trombofilii są znacznie ograniczone; należy je wykonać tylko wtedy, gdy wyniki będą miały wpływ na leczenie pacjenta. Badanie należy wykonać przed ciążą, gdyż ciąża może mieć wpływ na wyniki badań.

U kobiety, której kilku krewnych przebyło zakrzepicę, należy uznać, że ma niedobór antytrombiny, a jego identyfikacja może mieć wpływ na decyzję o zastosowaniu profilaktyki.

Kobiety z niesprowokowanym VTEC należy badać pod kątem przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe IgG/IgM i β2-glikoproteina IgG/IgM), aby wykluczyć APS.

Wskazaniem do profilaktyki jest historia niesprowokowanej zakrzepicy lub zakrzepicy związanej ze stosowaniem estrogenów lub ciążą. W takim przypadku badanie na trombofilię nie przyniesie dodatkowych korzyści.

Na taktykę zapobiegania VTEC może wpływać wykrycie niektórych typów trombofilii w czasie ciąży: w przypadku wykrycia niedoboru antytrombiny lub APS zmienia się dawkę leków stosowanych w profilaktyce przeciwzakrzepowej, co decyduje o wykonalności tego badania.

Profilaktyka powikłań położniczych związanych z patologią układu hemostatycznego (ryzyko zakrzepicy)

Biorąc pod uwagę, że fizjologiczna nadkrzepliwość ciąży przyczynia się do powstawania patologicznych skrzeplin (kliniczne objawy skłonności do zakrzepicy), w tym zaburzeń mikrokrążenia w zespole płodowo-łożyskowym, konieczna jest ocena ryzyka powikłań nie tylko zakrzepowych, ale i położniczych u każdej kobiety w każdym wieku. na etapie planowania i w czasie ciąży.

Kryteria oceny ryzyka i taktyki zapobiegania powikłaniom położniczym związanym z aktywacją układu hemostatycznego nie zostały dotychczas w pełni ustalone. W środowisku zawodowym położników-ginekologów, hematologów-hemostazjologów, anestezjologów-resuscytatorów, specjalistów w dziedzinie technologii wspomaganego rozrodu toczą się dyskusje i wyrażane są opinie, od całkowitego odrzucenia profilaktycznego stosowania LMWH po masowe jej stosowanie u prawie wszystkich kobiet w ciąży.

Bazując na bogatych doświadczeniach różnych szkół w Petersburgu (położnicy-ginekolodzy, hematolodzy, specjaliści diagnostyki laboratoryjnej, patofizjolodzy), biorąc pod uwagę potrzebę opracowania ujednoliconych podejść i strategii zapewniających ciągłość postępowania u kobiet z powikłaniami lub wysokim ryzykiem powikłań powikłań ciąży, grupa ekspertów w wyniku aktywnej dyskusji i rozważenia różnych punktów widzenia doszła do następujących wniosków.

Dane anamnestyczne, w tym położnicze, somatyczne i Historia rodzinna kobiety przodują w ocenie ryzyka powikłań położniczych związanych z patologiami hemostazy i należy je wielokrotnie stratyfikować u każdej kobiety w tym samym czasie, a nawet przed wykonaniem badań przesiewowych koagulogramu, w tym oznaczaniem stężenia D-dimerów.

Obciążony osobisty wywiad położniczy obejmuje:

1) zespół utraty płodu:

• jeden lub więcej przypadków samoistnego przerwania ciąży w okresie dłuższym niż 10 tygodni (z wyjątkiem anatomicznych, genetycznych i hormonalnych przyczyn poronienia);
• urodzenie martwego płodu o prawidłowej morfologii;
• śmierć noworodków jako powikłanie przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego (ciężka gestoza) i/lub niewydolności łożyska potwierdzonej badaniem histologicznym;
• trzy lub więcej przypadków samoistnego przerwania ciąży do 10 tygodnia, z wyjątkiem anatomicznych, genetycznych i hormonalnych przyczyn poronienia;

2) stan przedrzucawkowy (ciężka gestoza)/zespół HELLP, przedwczesne odklejenie łożyska;
3) opóźniony rozwój płodu;
4) trzy lub więcej niepowodzeń ART (z wyłączeniem sztucznego zapłodnienia z powodu niepłodności spowodowanej czynnikiem męskim).

Oceniając ryzyko powikłań położniczych warto także wziąć pod uwagę:

1) obciążony wywiad rodzinny położniczy: nawracające poronienia, martwe porody lub ciężka gestoza u krewnych);
2) obciążona osobista historia zakrzepowa: zakrzepica o różnej lokalizacji, udary, przejściowe ataki niedokrwienne, zawały serca;
3) obciążony wywiad rodzinny zakrzepowy: zakrzepica o różnej lokalizacji, udary mózgu, zawały serca u krewnych pierwszego stopnia w wieku poniżej 50 lat;
4) obciążony wywiad chorobowy: choroby płuc i serca, układowe choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy), nowotwory, nadciśnienie tętnicze, żylaki (żylaki segmentowe), otyłość (BMI > 30 kg/m2), choroby zapalne jelit , zespół nerczycowy, cukrzyca Typ 1, anemia sierpowatokrwinkowa, palenie tytoniu, dożylne zażywanie narkotyków;
5) wiek kobiety ciężarnej przekracza 35 lat.

Stratyfikację ryzyka powikłań ciąży związanych z patologią hemostazy należy w miarę możliwości przeprowadzić przed zajściem w ciążę, w momencie ustalenia faktu ciąży wewnątrzmacicznej lub rejestracji, a następnie wielokrotnie, w zależności od przebiegu ciąży.

Położnicze czynniki ryzyka powikłań ciążowych występujących w tej ciąży obejmują:

1) ciąża mnoga;
2) zastosowanie ART (indukcja owulacji, IVF);
3) BHP;
4) ciężka toksyczność pierwszej połowy ciąży.

Analiza genetyczna w kierunku trombofilii, oznaczenie poziomu homocysteiny i przeciwciał antyfosfolipidowych to główne badania laboratoryjne w ocenie ryzyka utraty ciąży i powstania powikłań położniczych.

Wrodzone trombofilie, w tym niedobór antytrombiny, białka C, białka S, mutacja genu czynnika krzepnięcia krwi V (mutacja Leiden) i mutacja genu protrombiny G20210A, są niewątpliwymi czynnikami ryzyka powikłań położniczych związanych z łożyskiem w wyniku mikrozakrzepicy i zaburzeń płodowo-łożyskowych krążenie. Polimorfizmy innych elementów układu hemostatycznego są szeroko rozpowszechnione w populacji, nie udowodniono ich klinicznego znaczenia w powstawaniu zakrzepicy i powikłań położniczych.

Noszenie przeciwciał antyfosfolipidowych może mieć znaczenie w rozwoju powikłań ciąży. Głównymi przeciwciałami kryterialnymi w diagnostyce APS zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami są: antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I (klasy IgG i IgM). Jednakże dodatkowe badanie innych przeciwciał (na aneksynę V, protrombinę, fosfatydyloserynę, fosfatydyloinozytol, kwas fosfatydylowy, dwuniciowy DNA, czynnik przeciwjądrowy itp.) może być przydatne u kobiet z powikłaniami położniczymi w wywiadzie, ale bez wyraźnych wyników klinicznych lub laboratoryjnych kryteria klasycznego AFS. Ocenę ich obecności i wnioski kliniczne, w tym dotyczące przepisania zabezpieczenia przeciwzakrzepowego, można jednak omawiać jedynie w połączeniu z danymi wywiadowczymi i danymi dotyczącymi przebiegu aktualnej ciąży przy udziale zespołu wielodyscyplinarnego.

Wynik kompleksowej oceny danych anamnestycznych, klinicznych i laboratoryjnych może być podstawą do zastosowania u kobiet w ciąży leków zmniejszających potencjał zakrzepowy w poziomie naczyniowo-płytkowym i w osoczu.

LMWH są lekami z wyboru w profilaktyce powikłań związanych z łożyskiem u kobiet w ciąży.

Pacjentki ze stwierdzoną dziedziczną trombofilią i położniczymi czynnikami ryzyka powstałymi w czasie ciąży powinny rozważyć przepisanie LMWH w dawkach profilaktycznych w okresie przedporodowym.

Jeśli występuje połączenie obciążonego wywiadu położniczego, wywiadu somatycznego i/lub wieku powyżej 35 lat, należy rozważyć przepisanie leków przeciwpłytkowych (niskie dawki kwasu acetylosalicylowego – 50-100 mg na dobę) i/lub profilaktycznych dawek LMWH. Decyzję podejmuje wielodyscyplinarny zespół.

W przypadku potwierdzonego APS (tab. 2), bez przebytej zakrzepicy, na etapie planowania zaleca się stosowanie aspiryny w małych dawkach (50–100 mg/dobę) z dodatkiem LMWH w dawce profilaktycznej od momentu zajścia w ciążę wewnątrzmaciczną. potwierdzony.

W przypadku niepełnych kryteriów klinicznych i laboratoryjnych APS oraz skomplikowanego wywiadu położniczego, niezależnie od obecności dodatkowych czynników ryzyka, na etapie planowania zaleca się stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (50-100 mg/dobę) lub profilaktycznych dawek LMWH od momentu potwierdzenia ciąży wewnątrzmacicznej. Decyzję podejmuje wielodyscyplinarny zespół.

U kobiet w ciąży należy zachować ostrożność podczas wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych oceniających stopień zaburzeń nadkrzepliwości, takich jak test wytwarzania trombiny, trombodynamika, tromboelastografia/metria. Obecnie nie ma wystarczających danych, aby wprowadzić te badania do powszechnej praktyki klinicznej lub podejmować decyzje kliniczne na podstawie ich wyników u konkretnego pacjenta.

Terminowa korekta zaburzeń układu hemostatycznego, przeprowadzona z uwzględnieniem wszystkich danych klinicznych i laboratoryjnych, może znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań dla matki i płodu.

Literatura

1. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. i in. Międzynarodowe oświadczenie konsensusowe w sprawie kryteriów klasyfikacji określonego zespołu antyfosfolipidowego (APS) // J Thromb Haemost. 2006; 4:295.
2. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. Jak diagnozujemy zespół antyfosfolipidowy // Krew. 2009; 113:985.
3. Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. i in. Testy na przeciwciała antyfosfolipidowe: rozprzestrzenianie sieci // Ann Rheum Dis. 2005; 64:1639.
4. Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów. Zmniejszanie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas ciąży i połogu. Wytyczne Green-top nr. 37 a. Londyn: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37 a.pdf. Ostatni dostęp: 11.10.2016.
5. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Mutacja czynnika V Leiden i powikłania związane z ciążą // Am J ObstetGynecol. 2010; 203: 469.e1.
6. Said J.M., Higgins J.R., Moses E.K. i in. Dziedziczne polimorfizmy trombofilii i przebieg ciąży u nieródek // Obstet Gynecol. 2010; 115:5.
7. Rodger M.A., Betancourt M.T., Clark P. i in. Związek mutacji czynnika V leiden i genu protrombiny oraz powikłań ciąży za pośrednictwem łożyska: przegląd systematyczny i metaanaliza prospektywnych badań kohortowych // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.
8. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. i in. Gen protrombiny G20210 Mutacja A i powikłania położnicze // Obstet Gynecol. 2010; 115:14.
9. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. Przekonanie o żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej i powikłaniach ciąży za pośrednictwem łożyska // J Thromb Haemost. 2015; 13: 1635-1641.
10. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparyna zapobiega utracie płodu wywołanej przeciwciałami antyfosfolipidowymi poprzez hamowanie aktywacji dopełniacza // Medycyna naturalna. 2004; tom 10, 11; 1222-1226.
11. Nelson S. M., Greer I. A. Potencjalna rola heparyny we wspomaganym zapłodnieniu // Aktualizacja dotycząca reprodukcji człowieka, 2008; Tom. 14, nr 6, s. 14. 623-645.
12. Rovere-Querinia P., D'Angeloc A., Maugeri N. Heparyny drobnocząsteczkowe zapobiegają indukcji autofagii aktywowanych neutrofili i tworzeniu zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofili // Pharmacol Res. 2017; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. Wstyd E. i in. Mikropęcherzyki kobiet w ciąży otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową poprawiają funkcję trofoblastów // Thromb Res. 2016; 137. 141-147.
14. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. i in. Powikłania położnicze i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa związana z ciążą: Wpływ heparyny drobnocząsteczkowej na ich zapobieganie u nosicielek czynnika V Leiden lub mutacji protrombiny G20210 A // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (marzec), s. 107/3 397-599.
15. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. i in. Porównanie częstości występowania powikłań ciążowych u kobiet zakażonych trombofilią z badania obserwacyjnego NOH-APS // Krew. 2014; 123: 414-421.
16. Dobbenga-Rhodes Y. i in. Rzucanie światła na dziedziczną trombofilię. Wpływ na ciążę // J Perinat Neonat Nurs. 2016, marzec, tom. 30, nr 1, 36-44.
17. Bates S. M., Greer I. A., Middeldorp S. i in. ŻChZZ, trombofilia, terapia przeciwzakrzepowa i ciąża: Terapia przeciwzakrzepowa i zapobieganie zakrzepicy, wydanie 9: American College of Chest Physicians Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej oparte na dowodach // Chest. 2012; 141:e691S.
18. Komisja ds. biuletynów praktycznych – położnictwo, American College of Obstetricians and Gynecologists. Biuletyn ćwiczeń nr. 132: Zespół antyfosfolipidowy // Obstet Gynecol. 2012; 120:1514.
19. Empson M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R. Nawracające utraty ciąży z przeciwciałem antyfosfolipidowym: systematyczny przegląd badań terapeutycznych // Obstet Gynecol. 2002; 99:135.
20. Tincani A., Branch W., Levy R.A. i in. Leczenie pacjentek w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym // Toczeń. 2003; 12:524.
21. Derksen R. H., Khamashta M. A., Branch D. W. Postępowanie w położniczym zespole antyfosfolipidowym // Zapalenie stawów Rheum. 2004; 50:1028.
22. Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R. Przeciwciała antyfosfolipidowe i reprodukcja: zespół przeciwciał antyfosfolipidowych // Am J Reprod Immunol. 1999; 41:133.
23. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. i in. Aspiryna moduluje produkcję interleukiny-3: dodatkowe wyjaśnienie profilaktycznego działania aspiryny w zespole przeciwciał antyfosfolipidowych // J Rheumatol. 1995; 22:1086.
24. 56. doroczne spotkanie Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. 21-26 października 2000. San Diego, Kalifornia, USA. Streszczenia // Fertil Steril. 2000; 74:S1.
25. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Wytyczne dotyczące oceny i leczenia trombofilii dziedzicznej i nabytej // J Thromb Thrombolytic. 2016; 41: 154-164.
26. Rosyjskie wytyczne kliniczne (protokół). Profilaktyka żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych w położnictwie i ginekologii. 2014, 10.

Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe- zakrzepica żył głębokich (DVT), zakrzepica żył powierzchownych (SVT) i zatorowość płucna (PE).
Trombofilia- stan charakteryzujący się tendencją do patologicznego tworzenia się skrzeplin w naczyniach krwionośnych o różnej lokalizacji (głównie żyłach) na skutek zaburzeń składu i właściwości krwi.
Dziedziczna trombofilia- niedobór naturalnych antykoagulantów - antytrombiny, białka C, białka S, mutacja genu czynnika krzepnięcia krwi V (mutacja Leiden) i mutacja genu protrombiny G20210A. Stan układu antykoagulacyjnego ocenia się na podstawie ich aktywności funkcjonalnej w ramach badania koagulogramu; wynik przedstawiono w %. Mutacje w genach czynników krzepnięcia V i II wykrywa się za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (diagnostyka PCR). Homozygotyczne nosicielstwo allelu patologicznego jest niezwykle rzadkie i stanowi ścisły czynnik ryzyka zakrzepicy (zwiększający ryzyko od 7 do 80 razy). Noszenie heterozygoty jest słabym czynnikiem ryzyka (3,5-6 razy). Żadna z dziedzicznych trombofilii nie wpływa na występowanie nawrotów, z wyjątkiem niedoboru antytrombiny i to w niewielkim stopniu (ryzyko zwiększone 2,6 razy) (2016).
Zespół antyfosfolipidowy (APS)- nabyta postać trombofilii, która jest chorobą autoimmunologiczną wieloukładową, polegającą na okluzyjnym uszkodzeniu naczyń krwionośnych (tętnic i żył) w wyniku tworzenia się przeciwciał przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipidowym błon cytoplazmatycznych. Rozpoznanie APS stawia się na podstawie międzynarodowych kryteriów przyjętych w Sydney w 2005 roku: obecności objawów klinicznych (zakrzepica żylna lub tętnicza oraz utrata płodu, klasyfikowane według wieku ciążowego) i laboratoryjnych (trwały antykoagulant toczniowy i/lub utrzymujące się przeciwciała przeciwko kardiolipiny IgG/IgM i/lub β2a-glikoproteiny IgG/IgM w umiarkowanym/wysokim mianie) (Tabela 2). Inne postacie przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała przeciwko aneksynie V, protrombinie, fosfotydyloserynie itp.) nie są podstawą rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego, ale są uważane za czynnik ryzyka powikłań ciąży.
Hiperhomocysteinemia- mieszana (dziedziczna i nabyta) postać trombofilii, charakteryzująca się wzrostem poziomu homocysteiny we krwi powyżej 15 µmol/l i słabo powiązana z zakrzepicą żylną i tętniczą. Pośrednie i wysokie stężenia homocysteiny (31-100 µmol/L i > 100 µmol/L) są poważniejszymi czynnikami ryzyka, szczególnie w połączeniu z paleniem.

MA Repina*,
L. P. Papayan**, Doktor nauk medycznych, profesor
T. V. Vavilova***,Doktor nauk medycznych, profesor
I. E. Zazerskaya***, Doktor nauk medycznych
M. S. Zainulina****, Doktor nauk medycznych, profesor
T. M. Korzo*,Kandydat nauk medycznych
S. A. Bobrov*, 1Kandydat nauk medycznych
E. A. Kornyushina*****,Kandydat nauk medycznych

* FSBUVO Północno-Zachodni Państwowy Uniwersytet Medyczny nazwany imieniem. I. I. Mechnikova, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Sankt Petersburg
** Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa RosNIIGT FMBA Rosji, Sankt Petersburg
*** Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa Północno-Zachodnie Federalne Centrum Badań Medycznych im. V. A. Almazova Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Sankt Petersburg
**** Szpital położniczy nr 6 w Petersburgu Państwowego Budżetowego Zakładu Opieki Zdrowotnej im. prof. V. F. Snegireva, Sankt Petersburg
***** Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa Instytut Badań Naukowych Agir im. DO Otta, Sankt Petersburg

Interdyscyplinarna rada ekspertów ds. opracowania zaleceń (protokołu) „Postępowanie u kobiet w ciąży zagrożonych zakrzepicą i powikłaniami ciąży na tle aktywacji układu hemostatycznego” / M. A. Repina, L. P. Papayan, T. V. Vavilova, I. E. Zazerskaya, M. S. Zainulina, T. M. Korzo, S. A. Bobrov, E. A. Kornyushina.

Do cytowania: Lekarz prowadzący nr 11/2017; Numery stron wydania: 57-64
Tagi: kobiety w ciąży, trombofilia, zespół antyfosfolipidowy, hiperhomocysteinemia

VI. Procedura udzielania pomocy medycznej kobietom zakażonym wirusem HIV w czasie ciąży, porodu i okresu poporodowego

51. Opieka lekarska nad kobietami zakażonymi wirusem HIV w okresie ciąży, porodu i połogu odbywa się zgodnie z ust. I i III niniejszej Procedury.

52. Badanie laboratoryjne kobiety ciężarnej na obecność we krwi przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności (zwanego dalej HIV) przeprowadza się przy rejestracji do ciąży.

53. Jeżeli pierwszy test na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV jest negatywny, kobiety planujące kontynuację ciąży poddawane są ponownemu badaniu w 28-30 tygodniu. Kobietom, które w ciąży stosowały pozajelitowo substancje psychoaktywne i/lub odbywały stosunek płciowy z partnerem zakażonym wirusem HIV, zaleca się dalsze badania w 36. tygodniu ciąży.

54. Badanie biologii molekularnej kobiet ciężarnych na obecność DNA lub RNA wirusa HIV przeprowadza się:

a) po otrzymaniu wątpliwych wyników badań na obecność przeciwciał przeciwko HIV uzyskanych standardowymi metodami (test immunoenzymatyczny (zwany dalej ELISA) i immunoblot);

b) po otrzymaniu negatywnych wyników badań na przeciwciała HIV uzyskanych standardowymi metodami, jeżeli kobieta w ciąży należy do grupy wysokiego ryzyka zakażenia wirusem HIV (dożylne zażywanie narkotyków, seks bez zabezpieczenia z partnerem zakażonym wirusem HIV w ciągu ostatnich 6 miesięcy).

55. Pobieranie krwi podczas badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV odbywa się w sali zabiegowej kliniki przedporodowej przy użyciu systemów próżniowych do pobierania krwi, a następnie przekazania krwi do laboratorium organizacji medycznej na podstawie skierowania.

56. Badaniu na obecność przeciwciał HIV towarzyszy obowiązkowe doradztwo przed i po teście.

Poradnictwo pozatestowe przeprowadzane jest dla kobiet w ciąży niezależnie od wyniku badania na obecność przeciwciał HIV i obejmuje omówienie następujących zagadnień: znaczenie uzyskanego wyniku z uwzględnieniem ryzyka zarażenia wirusem HIV; zalecenia dotyczące dalszych taktyk testowania; drogi przenoszenia i metody ochrony przed zakażeniem wirusem HIV; ryzyko przeniesienia wirusa HIV podczas ciąży, porodu i karmienia piersią; metody zapobiegania przenoszeniu zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko dostępne dla kobiety w ciąży zakażonej wirusem HIV; możliwość chemioprofilaktyki przeniesienia wirusa HIV na dziecko; możliwe wyniki ciąży; potrzeba obserwacji matki i dziecka; możliwość poinformowania partnera seksualnego i bliskich o wynikach badania.

57. Kobiety w ciąży z dodatnim wynikiem badań laboratoryjnych na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV kierowane są przez lekarza-położnika-ginekologa, a w przypadku jego nieobecności przez lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego), pracownika medycznego punktu ratownictwa medycznego i położniczego, do Centrum Opieki Położniczej. Zapobieganie i kontrola AIDS podmiotu Federacja Rosyjska w celu dodatkowego badania, rejestracji w przychodni i przepisania chemioprofilaktyki w przypadku okołoporodowego przeniesienia wirusa HIV (terapia antyretrowirusowa).

Informacja otrzymana przez pracowników służby zdrowia o pozytywnym wyniku badań w kierunku zakażenia wirusem HIV u kobiety ciężarnej, kobiety rodzącej, kobiety po porodzie, przeciwretrowirusowej profilaktyce przenoszenia zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko, wspólnej obserwacji kobiety ze specjalistami z Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, okołoporodowy kontakt z zakażeniem wirusem HIV u noworodka nie podlega ujawnieniu, z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez obowiązujące przepisy.

58. Dalszą obserwację kobiety w ciąży z ustalonym rozpoznaniem zakażenia wirusem HIV prowadzą wspólnie specjalista chorób zakaźnych w Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu Federacji Rosyjskiej oraz lekarz-położnik-ginekolog w okresie przedporodowym przychodnia w miejscu zamieszkania.

Jeżeli skierowanie (obserwacja) kobiety ciężarnej do Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej jest niemożliwe, obserwację prowadzi lekarz-położnik-ginekolog w miejscu zamieszkania przy wsparciu metodologicznym i doradczym ze strony specjalista chorób zakaźnych w Centrum Profilaktyki i Kontroli AIDS.

W okresie obserwacji kobiety ciężarnej zakażonej wirusem HIV lekarz-położnik-ginekolog poradni przedporodowej przesyła do Centrum Profilaktyki i Kontroli AIDS informacje o przebiegu ciąży, chorobach współistniejących, powikłaniach ciąży, wynikach badań laboratoryjnych podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, w celu dostosowania schematów antyretrowirusowego zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV z matki na dziecko i (lub) terapii przeciwretrowirusowej oraz wniosków Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej informacja o charakterystyce przebiegu zakażenia wirusem HIV u kobiety ciężarnej, schemacie przyjmowania leków przeciwretrowirusowych, koordynuje niezbędne metody diagnostyki i leczenia, biorąc pod uwagę stan zdrowia kobiety i przebieg ciąży.

59. Przez cały okres obserwacji kobiety ciężarnej zakażonej wirusem HIV lekarz-położnik poradni przedporodowej, w warunkach zachowania ścisłej poufności (za pomocą kodu), odnotowuje w dokumentacji medycznej kobiety jej zakażenie wirusem HIV, obecność (nieobecność) oraz przyjęcie (odmowa przyjęcia) leków antyretrowirusowych niezbędnych do zapobiegania przenoszeniu zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko, przepisanych przez specjalistów Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS.

Jeżeli kobieta w ciąży nie ma leków przeciwretrowirusowych lub odmawia ich przyjmowania, lekarz-położnik-ginekolog kliniki przedporodowej niezwłocznie informuje Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w celu podjęcia odpowiednich działań.

60. W okresie obserwacji klinicznej kobiety ciężarnej zakażonej wirusem HIV zaleca się unikanie zabiegów zwiększających ryzyko zakażenia płodu (amniopunkcja, biopsja kosmówki). Zaleca się stosowanie nieinwazyjnych metod oceny stanu płodu.

61. W przypadku przyjęcia do szpitala położniczego do porodu kobiety, które nie zostały poddane badaniu w kierunku zakażenia wirusem HIV, kobiety nieposiadające dokumentacji lekarskiej lub posiadające jednorazowe badanie w kierunku zakażenia wirusem HIV, a także kobiety, które w czasie ciąży stosowały dożylnie substancje psychoaktywne lub miały kontakt seksualny bez zabezpieczenia z partnerem zakażonym wirusem HIV, zaleca się wykonanie badań laboratoryjnych metodą szybką w kierunku przeciwciał HIV po uzyskaniu świadomej i dobrowolnej zgody.

62. Badaniu rodzącej kobiety w kierunku przeciwciał przeciwko HIV w szpitalu położniczym towarzyszy poradnictwo przed i po badaniu, zawierające informacje o znaczeniu badań, sposobach zapobiegania przeniesieniu wirusa HIV z matki na dziecko (stosowanie leki przeciwretrowirusowe, sposób porodu, cechy karmienia noworodka (po urodzeniu dziecka nie przystawia się do piersi i nie karmi mlekiem matki, lecz przechodzi na karmienie sztuczne).

63. Badanie na obecność przeciwciał HIV za pomocą systemów szybkich testów diagnostycznych dopuszczonych do użytku na terytorium Federacji Rosyjskiej przeprowadzane jest w laboratorium lub na oddziale ratunkowym szpitala położniczego przez pracowników medycznych, którzy przeszli specjalne przeszkolenie.

Badanie przeprowadza się zgodnie z instrukcją załączoną do konkretnego szybkiego testu.

Część krwi pobrana do szybkiego testu jest wysyłana do laboratorium przesiewowego w celu zbadania przeciwciał przeciwko wirusowi HIV przy użyciu standardowych metod (ELISA, w razie potrzeby immunoblot). Wyniki tego badania są natychmiast przekazywane organizacji medycznej.

64. Każdemu badaniu na obecność wirusa HIV przy użyciu szybkich testów musi towarzyszyć obowiązkowe równoległe badanie tej samej porcji krwi metodami klasycznymi (ELISA, immunoblot).

W przypadku uzyskania wyniku pozytywnego pozostała część surowicy lub osocza krwi jest wysyłana do laboratorium Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w celu przeprowadzenia badania weryfikacyjnego, którego wyniki są natychmiast przewieziono do szpitala położniczego.

65. W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku testu na obecność wirusa HIV w laboratorium Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, kobieta z noworodkiem po wypisaniu ze szpitala położniczego kierowana jest do Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w celu uzyskania porady i dalszego badania.

66. W sytuacjach awaryjnych, jeżeli nie można czekać na wyniki standardowych badań w kierunku zakażenia wirusem HIV z Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, decyzja o przeprowadzeniu profilaktycznego kursu terapii przeciwretrowirusowej dla Do przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko dochodzi w przypadku wykrycia przeciwciał przeciwko wirusowi HIV za pomocą systemów szybkich testów Pozytywny wynik szybkiego testu jest podstawą jedynie do przepisania leku przeciwretrowirusowego w profilaktyce przenoszenia zakażenia HIV z matki na dziecko, ale nie do postawienia diagnozy zakażenia wirusem HIV.

67. Aby zapobiec przenoszeniu zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko, szpital położniczy musi zawsze posiadać niezbędny zapas leków antyretrowirusowych.

68. Profilaktykę antyretrowirusową kobiety w okresie porodu prowadzi lekarz-położnik-ginekolog prowadzący poród, zgodnie z zaleceniami i standardami zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV z matki na dziecko.

69. Profilaktyczny przebieg terapii przeciwretrowirusowej podczas porodu w szpitalu położniczym przeprowadza się:

a) u kobiety rodzącej zakażonej wirusem HIV;

b) z pozytywnym wynikiem szybkiego badania kobiety w czasie porodu;

c) w przypadku występowania wskazań epidemiologicznych:

niemożność przeprowadzenia szybkiego testu lub uzyskania w odpowiednim czasie wyników standardowego testu na przeciwciała HIV u rodzącej kobiety;

historia stosowania pozajelitowego substancji psychoaktywnych lub kontaktów seksualnych z partnerem zakażonym wirusem HIV w czasie obecnej ciąży;

z ujemnym wynikiem testu na zakażenie wirusem HIV, jeżeli od ostatniego pozajelitowego zażycia substancji psychoaktywnych lub kontaktu seksualnego z partnerem zakażonym wirusem HIV upłynęło mniej niż 12 tygodni.

70. Położnik-ginekolog podejmuje działania, aby okres bezwodny nie trwał dłużej niż 4 godziny.

71. Przy porodzie naturalnym kanałem rodnym pochwę leczy się 0,25% wodnym roztworem chlorheksydyny przy przyjęciu do porodu (podczas pierwszego badania pochwy), a w przypadku zapalenia jelita grubego – przy każdym kolejnym badaniu przezpochwowym. Jeżeli przerwa bezwodna trwa dłużej niż 4 godziny, pochwę leczy się chlorheksydyną co 2 godziny.

72. Podczas prowadzenia porodu u kobiety zakażonej wirusem HIV i żyjącego płodu zaleca się ograniczenie zabiegów zwiększających ryzyko zakażenia płodu: stymulacja porodu; poród; krocza(episio)tomia; amniotomia; zastosowanie kleszczy położniczych; ekstrakcja próżniowa płodu. Manipulacje te wykonywane są wyłącznie ze względów zdrowotnych.

73. Planowane Sekcja C aby zapobiec zakażeniu śródporodowemu dziecka zakażonego wirusem HIV, przeprowadza się je (w przypadku braku przeciwwskazań) przed rozpoczęciem porodu i pęknięciem płynu owodniowego w obecności co najmniej jednego z następujących warunków:

a) stężenie wirusa HIV we krwi matki (ładunek wirusa) przed porodem (nie wcześniej niż w 32. tygodniu ciąży) jest większe lub równe 1000 kopiejek/ml;

b) wiremia matki przed urodzeniem jest nieznana;

c) nie stosowano chemioprofilaktyki przeciwretrowirusowej w czasie ciąży (lub była ona prowadzona w monoterapii lub jej czas trwania był krótszy niż 4 tygodnie) lub nie było możliwości zastosowania leków przeciwretrowirusowych w czasie porodu.

74. Jeżeli nie ma możliwości przeprowadzenia chemioprofilaktyki w czasie porodu, cesarskie cięcie może być samodzielną procedurą zapobiegawczą zmniejszającą ryzyko zarażenia dziecka wirusem HIV podczas porodu, nie zaleca się jednak stosowania bezwodnej przerwy dłuższej niż 4 godziny.

75. Ostateczną decyzję o sposobie porodu kobiety zakażonej wirusem HIV podejmuje lekarz-położnik-ginekolog prowadzący poród indywidualnie, biorąc pod uwagę stan matki i płodu, rozważając w konkretnej sytuacji korzyść zmniejszenie ryzyka zakażenia dziecka podczas cięcia cesarskiego z prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań pooperacyjnych i cech przebiegu zakażenia wirusem HIV.

76. Zaraz po urodzeniu od noworodka od matki zakażonej wirusem HIV pobiera się krew do badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV przy użyciu próżniowych systemów pobierania krwi. Krew przesyłana jest do laboratorium Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

77. Profilaktykę antyretrowirusową u noworodka przepisuje i prowadzi neonatolog lub pediatra, niezależnie od przyjmowania (odmowy) przez matkę leków antyretrowirusowych w czasie ciąży i porodu.

78. Wskazaniami do przepisania profilaktyki antyretrowirusowej noworodkowi urodzonemu przez matkę zakażoną wirusem HIV, pozytywny wynik szybkiego testu na obecność przeciwciał przeciwko HIV w czasie porodu lub nieznany status HIV w szpitalu położniczym są:

a) wiek noworodka nie przekracza 72 godzin (3 dni) życia w przypadku braku karmienia piersią;

b) w przypadku karmienia piersią (niezależnie od jego czasu trwania) – okres nie dłuższy niż 72 godziny (3 dni) od chwili ostatniego karmienia piersią (z zastrzeżeniem jego późniejszego anulowania);

c) wskazania epidemiologiczne:

nieznany status HIV matki stosującej pozajelitowo substancje psychoaktywne lub utrzymującej kontakt seksualny z partnerem zakażonym wirusem HIV;

negatywny wynik testu na obecność wirusa HIV u matki, która w ciągu ostatnich 12 tygodni zażywała substancje psychoaktywne pozajelitowo lub miała kontakt seksualny z partnerem zakażonym wirusem HIV.

79. Noworodka kąpie się higienicznie roztworem chlorheksydyny (50 ml 0,25% roztworu chlorheksydyny na 10 litrów wody). Jeśli nie można zastosować chlorheksydyny, stosuje się roztwór mydła.

80. Po wypisie ze szpitala położniczego neonatolog lub pediatra szczegółowo i w przystępnej formie wyjaśnia matce lub osobom opiekującym się noworodkiem dalszy schemat chemioterapii dla dziecka, podaje leki przeciwretrowirusowe w celu kontynuacji profilaktyki przeciwretrowirusowej zgodnie z zaleceniami i normami.

Prowadząc profilaktyczny kurs leków przeciwretrowirusowych przy użyciu metod profilaktyki doraźnej, matka i dziecko wypisywane są ze szpitala położniczego po ukończeniu kursu profilaktycznego, to znaczy nie wcześniej niż 7 dni po urodzeniu.

W szpitalu położniczym kobiety zakażone wirusem HIV konsultowane są w kwestii zaprzestania karmienia piersią i za zgodą kobiety podejmowane są działania mające na celu przerwanie laktacji.

81. Dane dotyczące dziecka urodzonego przez matkę zakażoną wirusem HIV, profilaktyki przeciwretrowirusowej dla kobiety w czasie porodu i noworodka, sposobu porodu i karmienia noworodka są wskazane (kodem warunkowym) w dokumentacji medycznej matki i dziecka i przekazany do Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, a także do kliniki dziecięcej, w której dziecko będzie obserwowane.

System nadzoru prenatalnego w Europie rozwinął się na początku XX wieku. Jej głównym celem było zmniejszenie wysokiego poziomu śmiertelności matek. I było to bardzo logiczne, ponieważ kobieta w ciąży jest pod opieką specjalisty znacznie dłużej niż podczas porodu, co oznacza, że ​​istnieje więcej możliwości zapobiegania różnym powikłaniom ciąży. Jednak oczekiwania te były dalekie od pełnego urzeczywistnienia. Opieka przedporodowa wpływa na wskaźnik śmiertelności matek tylko z jednej przyczyny – rzucawki. Nieskuteczny okazało się: podział kobiet na grupy ryzyka (na podstawie formalnej punktacji każdego trymestru), ścisła kontrola masy ciała kobiety w ciąży (ważenie podczas każdej wizyty), rutynowa pelwiometria itp. Niektóre działania okazały się bardzo kosztowne i również nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, np. rutynowe suplementy żelaza na receptę w celu zmniejszenia liczby anemii podczas ciąży i po porodzie + rutynowe badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. Skuteczny okazało się: rozwój protokoły kliniczne zarządzanie powikłaniami położniczymi, doradzanie kobietom w ciąży i ich rodzinom w sytuacjach nagłych, dystrybucja przepływów w celu zapewnienia opieki najlepiej przeszkolonemu personelowi w najbardziej odpowiednich warunkach (regionalizacja opieki).

Mimo to w naszym kraju proces rodzenia dziecka coraz częściej zamienia się w niekończącą się serię wizyt w poradniach przedporodowych, wielokrotne wizyty u wyspecjalizowanych specjalistów w czasie ciąży, poddawanie się licznym badaniom i wielokrotne poddawanie się określonym rodzajom badań. Jednocześnie nawet tak ulepszona wersja opieki przedporodowej nie ma wpływu na wynik, czyli zachowanie zdrowia matki i dziecka, lub ma bardzo niewielki wpływ. Badania przeprowadzone z inicjatywy WHO w 4 krajach o różnych systemach opieki nad kobietami w ciąży (w tym na Kubie, której medycyna jest bardzo podobna do rosyjskiej) i w których wzięło udział ponad 50 tysięcy uczestników, wykazały, że w celu zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych dla płodu wystarczą matki i 4 wizyty przedporodowe. Ponadto celowość monitorowania kobiet w ciąży niepowikłanej przez lekarza-położnika-ginekologa również została zakwestionowana po otrzymaniu wyników kilku RCT. Przy ciągłym braku czasu specjalista staje przed trudnym wyborem: poświęcić mniej czasu pacjentkom w ciąży prawidłowej, aby skoncentrować się na pomaganiu kobietom z powikłaniami, czy też większość czasu spędzić na obserwacji procesów fizjologicznych, ale szybko tracąc jego kwalifikacje. Jednak położne i lekarze pierwszego kontaktu skupiają się początkowo na zapewnieniu opieki podczas normalnej ciąży, która prawdopodobnie lepiej zaspokoi potrzeby kobiet i ich rodzin. W większości krajów rozwiniętych, gdzie położne zapewniają podstawową opiekę przy porodzie, wskaźniki zachorowalności i umieralności matek, kobiet w okresie okołoporodowym i we wczesnym dzieciństwie są najniższe.

Oczywiście jest mało prawdopodobne, aby 4 wizyty w czasie ciąży odpowiadały większości kobiet. Cztery wizyty to minimum gwarantujące jakość, czyli dobre rezultaty przy minimalnych kosztach. Ale nawet 7-10 wizyt w poradni przedporodowej powinno zmienić się przede wszystkim jakościowo. Do głównych zadań personelu udzielającego pomocy w okresie okołoporodowym powinno należeć maksymalne możliwe wsparcie psychologiczne rodziny oraz wysokiej jakości doradztwo we wszystkich kwestiach, które przede wszystkim interesują samą kobietę. Ponadto ważne jest przygotowanie do porodu, karmienia i opieki nad dzieckiem. Protokół ten jest nowoczesnym spojrzeniem na opiekę przedporodową, próbą ponownego przemyślenia podejścia lekarzy do wielu rutynowych procedur, które nie mają dowodów na swoją skuteczność oraz zaplanowaniem obserwacji i szkoleń z uwzględnieniem interesu konsumentki, czyli kobieta w ciąży i jej rodzina.

Opracowany w ramach projektu Matka i Dziecko. Tutaj znajdziesz aktualne informacje na temat prowadzenia ciąży (wiele standardowe procedury, okazało się nieskuteczne), a także o nowym spojrzeniu nauk medycznych na „ciążowy” tryb życia.

Ciąża wysokiego ryzyka to ciąża, która prawdopodobnie będzie wymagała lub już wymagała specjalistycznej interwencji w przyszłości. Dlatego też proponuje się, aby wszystkie pozostałe ciąże klasyfikować jako ciąże niskiego ryzyka, ciąże prawidłowe lub niepowikłane.

Wszystkie kobiety w ciąży powinny mieć dostęp do opieki przedporodowej, prawo wyboru instytucji i lekarza sprawującego opiekę.

Wszystkie kobiety w ciąży powinny otrzymać pełną informację w zrozumiałym dla siebie języku o celu i możliwych wynikach wszelkich badań przesiewowych, rodzajach leczenia oraz lekach przepisywanych w czasie ciąży, w tym także profilaktycznie.

Każda kobieta w ciąży ma prawo w ogóle odmówić wykonania jakichkolwiek badań lub je przełożyć na jakiś czas. Wskazania do ich stosowania muszą być całkowicie jasne dla pacjentów.

Opiekę nad ciążą może prowadzić lekarz-położnik-ginekolog lub przeszkolona położna(1b)w miejskiej przychodni położniczej lub placówce medycznej innej formy własności posiadającej odpowiednią licencję.

Ilość i częstotliwość wizyt ustalana jest indywidualnie w zależności od potrzeb samej kobiety lub przebiegu aktualnej ciąży(2a), ale nie mniej niż 4 (1b). Czas trwania każdej wizyty ustalany jest także na podstawie życzeń pacjenta; jednocześnie czas trwania pierwszej wizyty, a także wizyt poświęconych omówieniu wyników badania musi być oczywiście dłuższy niż zwykle, regularne.

Ocena ryzyka

Aby zapewnić terminową i odpowiednią opiekę, zwłaszcza kobietom z grupy wysokiego ryzyka, konieczne jest podzielenie kobiet w ciąży na grupy niskiego i wysokiego ryzyka. O żadnej ciąży nie można powiedzieć, że nie ma ryzyka wystąpienia pewnych powikłań. Zawsze istnieje możliwość, że proces ulegnie zmianie na gorsze. Nie należy jednak patrzeć na ciążę pesymistycznie. Ciążę należy zawsze początkowo traktować jako normalną (fizjologiczną), jednak pracownicy służby zdrowia powinni zachować czujność pod kątem oznak istniejącego lub zbliżającego się niebezpieczeństwa. Zatem obecnie podstawowymi zasadami opieki okołoporodowej powinno być:

uważne podejście do wszystkich kobiet;

indywidualne protokoły opieki;

ponowna ocena stanu matki i płodu podczas każdej wizyty.

Nie należy już stosować sformalizowanej oceny ryzyka okołoporodowego, opartej na punktacji (zwłaszcza sumowaniu tych wyników w poszczególnych trymestrach) dla niektórych czynników ryzyka, ponieważ zbyt często prowadzi to do niepotrzebnych interwencji bez zmiany wyników okołoporodowych.

Zamiast tego sugeruje się pójśćod opieki skoncentrowanej na ryzyku do opieki skoncentrowanej na problemie.

Styl życia

Praca w czasie ciąży

nie ma podstaw do zalecania przerywania pracy w czasie ciąży niepowikłanej(3b), ale należy wykluczyć ciężką aktywność fizyczną, taką jak noszenie ciężkich przedmiotów i kontakt z agresywnymi cieczami i gazami;

na pierwszej wizycie należy przekazać wszelkie dostępne informacje prawne dotyczące świadczeń, praw, świadczeń przysługujących wszystkim kobietom w ciąży, zarówno tym posiadającym stałe miejsce pracy, jak i gospodyniom domowym oraz ich rodzinom(4) ;

konieczne jest wyjaśnienie znaczenia i elementów aktu urodzenia, terminu jego wydania;

po potwierdzeniu ciąży wystawić zaświadczenie do okazania w miejscu pracy lub nauki o zmianie rozkładu pracy lub jej charakteru – wyłączenie zmian nocnych lub długich, przejście do pracy lekkiej;

Podczas obserwacji omów z wyprzedzeniem kwestie wydawania zwolnień lekarskich, warunków.

Zajęcia Kultura fizyczna i sport

nie ma powodu ograniczać aktywności fizycznej i uprawiania sportu w czasie niepowikłanej ciąży(1b);

należy ostrzec kobietę w ciąży o potencjalnym niebezpieczeństwie związanym z niektórymi sportami, np. wszystkimi rodzajami sztuk walki, narciarstwem, spadochroniarstwem, sportami motorowymi, nurkowaniem itp., ponieważ stwarzają one duże ryzyko urazów brzucha i mogą powodować

uszkodzenie płodu.

Życie seksualne

nie ma podstaw do ograniczania życia seksualnego w fizjologicznym przebiegu ciąży(3a).

Palenie

należy dostarczyć informacji na temat związku między paleniem tytoniu w czasie ciąży a ryzykiem niskiej masy urodzeniowej i porodu przedwczesnego(1a);

organizować pracę mającą na celu zaprzestanie lub przynajmniej ograniczenie palenia papierosów, co może obejmować poradnictwo indywidualne lub zajęcia grupowe, dystrybucję specjalistycznej literatury lub filmów.

Niezbędna jest polityka rządu promująca niebezpieczeństwa związane z paleniem. Największy sukces osiągają specjalne programy mające na celu ograniczenie rozpowszechnienia palenia. Najbardziej aktywnymi uczestnikami tej polityki powinni być lekarze i położne opiekujące się kobietami w ciąży.

Alkohol

wykazano negatywny wpływ alkoholu na płód w ilościach przekraczających 1 dawkę standardową (15 ml czystego alkoholu dziennie lub do 30 ml mocnych napojów alkoholowych lub mały kieliszek niewzmacnianego wina lub około 300 ml lekkiego piwo);

Należy przekonać pacjentkę, aby w czasie ciąży całkowicie zaprzestała picia alkoholu lub przyjmowała nie więcej niż 1 standardową dawkę alkoholu raz lub dwa razy w tygodniu.

Narkotyki

udowodniono, że jakiekolwiek leki mają negatywny wpływ na płód;

konieczne jest przekonanie pacjenta do całkowitego zaprzestania przyjmowania leków;

zapewnić specjalistyczną opiekę medyczną.

Szczególną opieką specjalistów opieki przedporodowej powinny objąć kobiety w ciąży, które palą, zażywają narkotyki lub alkohol. Konieczne jest wykorzystanie wszystkich dostępnych środków, aby pomóc tej kategorii pacjentów.

Powietrzewycieczki

Należy poinformować, że długie loty są niebezpieczne ze względu na rozwój zakrzepicy żylnej, w celu zapobiegania której zaleca się stosowanie podczas lotu pończoch uciskowych lub bandaży(3a);

nie odnotowano żadnego innego wpływu na ciążę;

Większość linii lotniczych ma ograniczenia w zależności od etapu ciąży (najczęściej nie wolno im latać po 34-36 tygodniu).

Podróż samochodem

należy pamiętać o obowiązkowym używaniu pasów bezpieczeństwa, a sam pas powinien znajdować się poniżej lub nad brzuchem (najlepiej zastosować specjalne urządzenia z dwoma pasami)(3a).

Podróż turystyczna

Należy przypominać kobietom w ciąży o znaczeniu wykupienia odpowiedniego ubezpieczenia podczas podróży zagranicznych i posiadania obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego podczas wszystkich podróży na terenie Rosji;

Zaproponuj konsultację przed planowaniem ciąży ze specjalistą, położną lub monitorem ciąży.

Żywienie kobiety w ciąży

Ciąża nie wymaga zmian w diecie

Zasady zdrowego odżywiania

konieczne jest spożywanie różnorodnej żywności, z której większość powinna stanowić produkty pochodzenia roślinnego, a nie zwierzęcego;

pieczywo, produkty mączne, płatki zbożowe, ziemniaki należy spożywać kilka razy dziennie;

kilka razy dziennie jedz warzywa i owoce, najlepiej świeże i uprawiane w Twojej okolicy;

kontrolować spożycie tłuszczu z pożywienia (nie więcej niż 30% dziennej dawki kalorii);

zastąpić tłuszcz zwierzęcy tłuszczem roślinnym;

zastąp tłuste mięsa i produkty mięsne roślinami strączkowymi, zbożami, rybami, drobiem i chudym mięsem;

spożywaj mleko i produkty mleczne (kefir, jogurt, jogurt, ser) o niskiej zawartości tłuszczu;

Wybieraj żywność o niskiej zawartości cukru i spożywaj cukier z umiarem, ograniczając ilość cukru i słodkich napojów;

Unikaj nadmiernego spożycia soli, ale nie ma potrzeby ograniczania jej ilości. Z jednej strony całkowita ilość soli w żywności nie powinna przekraczać jednej łyżeczki (6 g dziennie), natomiast poziom spożycia soli należy rozpatrywać indywidualnie. Wskazane jest, zwłaszcza w regionach ubogich w jod, spożywanie soli jodowanej;

przygotowywanie posiłków musi zapewniać bezpieczeństwo. Gotowanie na parze, podgrzewanie w kuchence mikrofalowej, pieczenie lub gotowanie potraw pomoże zmniejszyć ilość tłuszczu, oleju, soli i cukru wykorzystywanego w procesie gotowania.

Witaminy i mikroelementy

Dodawanie do diety sztucznych witamin w czasie ciąży jest niezwykle rzadkie. Tylko przy wyjątkowo złym odżywianiu, a także w regionach, w których ludność głoduje, stosowanie witamin okazało się skuteczne.

rutynowe stosowanie kwasu foliowego w dawce 400 mcg dziennie w okresie przed poczęciem i w pierwszych 12 tygodniach ciąży znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju wad cewy nerwowej u płodu (bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa); Wszystkim kobietom należy zalecić przyjmowanie kwasu foliowego(1a);

nie ma podstaw do rutynowego stosowania folianów w profilaktyce anemii;

Rutynowe stosowanie suplementów żelaza nie jest wskazane ze względu na brak wpływu na wyniki okołoporodowe. Suplementy żelaza zmniejszają częstość występowania anemii przy poziomie Hb< 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a);

Dzienna dawka witaminy A większa niż 700 mcg może mieć działanie teratogenne, dlatego należy unikać rutynowej suplementacji witaminą A(4) . Ponadto kobieta w ciąży powinna posiadać informację o produktach zawierających duże stężenie witaminy A, np. wątrobie lub produktach z niej wytwarzanych;

W regionach o dużej częstości występowania endemicznego kretynizmu wskazane jest dodatkowe podawanie jodu.

Zioła, nalewki i napary ziołowe również są lekami i nie należy ich zażywać bez recepty. Bezpieczeństwo takich leków zarówno dla nienarodzonego dziecka, jak i dla zdrowia samej kobiety w ciąży nie jest znane.

Leki

Wskazane jest wykluczenie stosowania jakichkolwiek leków w czasie ciąży, z wyjątkiem przypadków niebezpiecznych dla życia i zdrowia pacjentki.

każdy lekarz przepisując leczenie kobiecie w wieku rozrodczym powinien wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę;

praktycznie żadnego leku nie można sklasyfikować jako teratogennego lub nieteratogennego bez analizy dawkowania, czasu stosowania, wieku ciążowego;

bardzo niewiele leków zostało przebadanych pod kątem bezpieczeństwa ich stosowania w czasie ciąży, czyli można je uznać za całkowicie bezpieczne;

najniebezpieczniejsze okresy działania leków na płód to 15-56 dzień po zapłodnieniu, z wyjątkiem leków przeciwnadciśnieniowych z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (na przykład capoten, hopten, renitek) i antagonistów receptora AT II

(na przykład losartan, eprosartan), których stosowanie w drugim i trzecim trymestrze ciąży może prowadzić do małowodzia z powodu zaburzeń rozwoju i funkcjonowania nerek płodu;

Wskazane jest, aby w czasie ciąży przepisywać już sprawdzone leki i starać się wykluczać stosowanie nowych, które właśnie pojawiły się na rynku farmaceutycznym;

pożądane jest stosowanie minimalnych skutecznych dawek w możliwie najkrótszym czasie;

w przypadku przewlekłych chorób pozagenitalnych u kobiety w ciąży leczenie (wybór leku, dawka, częstotliwość podawania, czas trwania kursu) należy przepisać wspólnie z odpowiednim specjalistą.

Pracownicy służby zdrowia powinni dobrze rozumieć fizyczne i psychiczne zmiany w ciele przyszłych rodziców oraz etapy rozwoju płodu, aby w razie potrzeby udzielać właściwych informacji i porad (patrz załączniki).

Dyskomfort w czasie ciąży

Ciąża to nie choroba. Oczywiście, zgadzając się z tym stwierdzeniem, trzeba jednak przyznać, że istnieje całkiem sporo objawów, które w innej sytuacji, u kobiety niebędącej w ciąży, mogłyby zostać wzięte za przejaw choroby. Schorzenia te same w sobie nie są groźne dla prawidłowego rozwoju płodu i nie prowadzą do żadnych powikłań, jednak dyskomfort odczuwany przez kobietę w ciąży wpływa, czasami znacząco, na jej funkcjonowanie, nastrój i ogólne postrzeganie ciąży. Zmniejszenie wpływu tych objawów jest

ważny element opieki przedporodowej. Lekarz nie powinien ograniczać się do stwierdzeń: „To wszystko jest normalne, nie martw się!” lub „To nie stanowi zagrożenia dla Twojego dziecka” itp. Tylko wysokiej jakości poradnictwo, w miarę możliwości powtarzane, może naprawdę pomóc pacjentowi.

Nudności i wymioty, z wyjątkiem przypadków nadmiernych wymiotów ciążowych (ICD-X – O21)

przyczyna nieznana;

najczęściej objawia się ciążami mnogimi;

nudności występują w 80-85% wszystkich ciąż, wymioty - do 52%;

przypadki ciężkie – nadmierne wymioty prowadzące do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych – występują nie częściej niż 3-4 przypadki na 1000 ciąż i wymagają leczenia szpitalnego;

34% kobiet zauważa pojawienie się nieprzyjemnych objawów w ciągu pierwszych 4 tygodni od ostatniej miesiączki, 85% - w ciągu 8 tygodni;

około 90% kobiet w ciąży zauważa zmniejszenie objawów do 16-20 tygodnia ciąży;

reszta zgłasza nudności rano w przyszłości;

nie ma żadnego wpływu na przebieg ciąży i rozwój płodu(1b), ale może znacząco wpłynąć na jakość życia pacjenta.

Rady dla kobiet:

wcześnie rano zjedz kilka suchych krakersów lub kawałek chleba;

jedz częściej i w małych porcjach.

Leczenie:

niefarmakologiczne:

– imbir w postaci proszku lub syropu 250 mg 4 razy dziennie – zmniejszenie nasilenia nudności i wymiotów już po 4 dniach stosowania;

– akupresura punktu Neiguan (około 3 skrzyżowane palce nad nadgarstkiem);

farmakologiczny:

– leki przeciwhistaminowe - prometazyna (diprazyna, pipolfen). Konieczne jest ostrzeżenie pacjenta o możliwej senności jako działaniu niepożądanym;

– metoklopramid (cerucal) ze względu na nieznane bezpieczeństwo nie może być zalecany jako lek pierwszego rzutu i może być przepisywany w szczególnie ciężkich przypadkach;

– istnieją dane dotyczące skuteczności witaminy B, ale jej toksyczność nie jest jasna, dlatego w tej chwili nie można zalecać jej stosowania;

– istnieją dowody na skuteczność witaminy B 12 , ale bezpieczeństwo jego stosowania nie zostało udowodnione.

Zgaga

patogeneza jest niejasna, prawdopodobnie związana ze stanem hormonalnym, który zmienia czynność żołądka, powodując refluks żołądkowo-przełykowy;

częstotliwość zależy od wieku ciążowego: w pierwszym trymestrze występuje do 22%, w drugim - 39%, w trzecim - do 72%;

nie ma żadnego wpływu na przebieg ciąży ani rozwój płodu, ale może wpływać na jakość życia pacjentki.

Rady dla kobiet:

jeść częściej i w małych porcjach;

unikaj pikantnych i tłustych potraw;

Unikaj picia kawy i napojów gazowanych zawierających kofeinę;

nie kładź się ani nie pochylaj po jedzeniu;

podczas snu głowa powinna znajdować się na wysokiej poduszce;

Jeśli masz zgagę, pij mleko lub kefir lub jedz jogurt.

Leczenie:

Leki zobojętniające można zastosować w przypadkach, gdy zgaga nadal dokucza pomimo zmian w stylu życia i diecie(2a).

Zaparcie

może wiązać się ze zmniejszeniem spożycia pokarmów bogatych w błonnik, a także z wpływem progesteronu na czynność żołądka i w konsekwencji wydłużeniem czasu wydalania z niego pokarmu;

częstotliwość maleje wraz ze wzrostem wieku ciążowego: w 14 tygodniu - 39%, w 28 tygodniu - 30%, w 36 tygodniu - 20%.

Rady dla kobiet:

pić co najmniej 8 szklanek wody i innych płynów dziennie;

jedz produkty bogate w błonnik pokarmowy, takie jak zielone warzywa i płatki zbożowe z otrębami (pszenica i otręby zmniejszają częstość zaparć 5-krotnie).

Leczenie:

w przypadkach, gdy stosowanie metod fizjologicznych nie pomaga, należy przepisać środki przeczyszczające, które zwiększają objętość płynu w jelitach (wodorosty, siemię lniane, agar-agar) i pobudzają perystaltykę (laktuloza), a także zmiękczają konsystencję stolca ( dokuzan sodu) jest uzasadnione. Ich bezpieczeństwo zostało udowodnione podczas długotrwałego stosowania w okresie ciąży i laktacji;

jeśli te grupy środków przeczyszczających nie prowadzą do poprawy stanu w krótkim czasie, wskazane jest wyznaczenie drażniących środków przeczyszczających (preparaty bisakodylu, senesu);

W czasie ciąży nie należy stosować środków przeczyszczających i lubrykantów zawierających sól (olejki mineralne).

Hemoroidy

Charakterystyczne dolegliwości w trzecim trymestrze ciąży występują u 8–10% kobiet w ciąży;

Występowaniu sprzyja zarówno sama ciąża, jak i zmniejszenie zawartości błonnika w diecie.

Rady dla kobiet:

zmiany w diecie - zwiększenie udziału szorstkiej, włóknistej żywności;

w przypadku utrzymywania się objawów klinicznych można zastosować konwencjonalne kremy przeciwhemoroidalne;

Leczenie chirurgiczne w czasie ciąży stosuje się niezwykle rzadko.

Flebeuryzm

Rady dla kobiet:

Powiedz kobietom, że jest to częsty objaw i nie powoduje szkód poza problemami estetycznymi, uczuciem ogólnego dyskomfortu, a czasami swędzeniem;

Elastyczne pończochy uciskowe mogą zmniejszyć obrzęk nóg, ale nie zapobiegają żylakom(2a).

Ból pleców

częstość występowania jest wysoka - od 35 do 61% kobiet w ciąży skarży się na ból w dolnej części pleców;

47-60% pacjentek zgłaszało pierwsze objawy w 5.-7. miesiącu ciąży;

U większości intensywność bólu wzrasta wieczorem;

ból związany jest ze zmianami postawy kobiety w ciąży, masą ciężarnej macicy i

rozluźnienie mięśni podporowych w wyniku działania relaksyny;

nie są oznaką stanu bolesnego, np. objawem zagrażającego poronienia, ale znacząco wpływają na aktywność kobiety ciężarnej w ciągu dnia i brak możliwości pełnego wypoczynku nocnego.

Rady dla kobiet:

nosić buty bez obcasów;

unikaj podnoszenia ciężkich przedmiotów; jeśli musisz podnosić ciężary, uginaj kolana, a nie plecy;

Przydatne mogą być ćwiczenia w wodzie, masaże, zajęcia indywidualne lub grupowe w specjalnych grupach.

Kurcze nóg

przyczyny nie są jasne;

prawie 50% kobiet w ciąży martwi się, częściej w nocy w ostatnich tygodniach ciąży;

nie są oznakami żadnej choroby, ale powodują znaczny niepokój u kobiet;

nie ma powodu przepisywać leków Mg, Na, Ca, ponieważ nie ma dowodów na ich skuteczność;

Podczas ataków wskazane są masaże i ćwiczenia rozciągające mięśnie.

Wydzielina z pochwy

ilość i jakość wydzieliny z pochwy zmienia się w czasie ciąży, kobiety częściej zwracają uwagę na zwiększenie ilości wydzieliny, co w większości przypadków nie jest oznaką choroby;

skargi na nieprzyjemny zapach, swędzenie, ból mogą być objawami bakteryjnego zapalenia pochwy, zapalenia pochwy wywołanego rzęsistkiem lub pleśniawki (drożdżakowe zapalenie jelita grubego);

czasami te same objawy są związane ze stanami fizjologicznymi lub patologicznymi, takimi jak dermatoza sromu i reakcje alergiczne;

kandydoza pochwy nie ma wpływu na przebieg ciąży, nie ma związku z chorobami płodu, dlatego badania przesiewowe i aktywna identyfikacja chorych kobiet nie mają sensu;

jednak w przypadku wystąpienia dolegliwości najlepszym leczeniem jest przepisanie imidazoli: mikonazolu (Ginezol 7, Gyno-daktarin, Klion-D 100) lub klotrimazolu (Antifungol, Yenamazol 100, Canesten, Kanizon, Clotrimazol) na tygodniową kurację;

Nie jest znane bezpieczeństwo i skuteczność leczenia kandydozą pochwy lekami doustnymi, dlatego nie należy przepisywać tej grupy leków.

Rady dla kobiet:

pewne zwiększenie i zmiana wydzieliny z pochwy jest zwykle charakterystyczna dla prawidłowej ciąży;

w przypadku nieprzyjemnego zapachu, swędzenia lub bólu należy zgłosić się do lekarza specjalisty w celu przeprowadzenia dodatkowych badań.

Badanie kliniczne kobiet w ciąży

Waga, wzrost, BMI

koncepcja prawidłowego przyrostu masy ciała zarówno w czasie ciąży w ogóle, jak i w tygodniu, miesiącu i trymestrze jest bardzo indywidualna;

tzw. patologiczny przyrost masy ciała w pewnym okresie ciąży nie powinien być kryterium oceny przebiegu ciąży i diagnozowania ewentualnych powikłań (np. stanu przedrzucawkowego) ani przewidywania narodzin dzieci z niską masą urodzeniową ze względu na wyjątkowo niską z jednej strony wartość predykcyjna tego wskaźnika, a z drugiej znaczny niepokój kobiety ciężarnej z tego powodu;

Na pierwszej wizycie należy określić masę ciała i wzrost kobiety w celu obliczenia jej BMI(2a) ;

BMI = waga (kg) / wzrost (m) do kwadratu:

o niskie BMI -< 19,8;

o normalny - 19,9-26,0;

o nadmiar - 26,1-29,0;

o otyłość - > 29,0;

Na większą uwagę zasługują pacjenci z odbiegającym od normy BMI, szczególnie niskim i otyłym.

Badanie piersi

rutynowe badanie gruczołów sutkowych przeprowadza się w celu identyfikacji onkopatologii;

Nie ma specjalnego przygotowania do karmienia piersią w czasie ciąży(1b) .

Badanie ginekologiczne

(może zostać przełożone do drugiej wizyty, jeśli pacjent nie jest gotowy)

Kontrola w lusterkach:

o ocena szyjki macicy (kształt, długość);

o analiza onkocytologiczna (rozmaz);

o w przypadku zmian patologicznych w szyjce macicy pacjentce należy zaproponować kolposkopię.

Badanie dwuręcznenie mogą być przeprowadzane rutynowo, ponieważ dokładność potwierdzenia obecności ciąży lub wyjaśnienia wieku ciążowego jest niska, rozpoznanie ciąży pozamacicznej wymaga obowiązkowego wykorzystania dodatkowych badań, występowanie form zajmujących przestrzeń w miednicy (torbiele) jest niska, zwłaszcza że kobieta w ciąży zostanie poproszona w pierwszym trymestrze o wykonanie USG, które będzie lepszą i dokładniejszą metodą ustalenia i potwierdzenia wszystkich opisanych powyżej diagnoz.

Badania hematologiczne

Niedokrwistość

– niski i wysoki poziom Hb zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową i porodu przedwczesnego;

– najczęstszą przyczyną anemii na świecie jest brak żelaza w organizmie kobiety w ciąży;

– z jednej strony jest to konsekwencja zwiększonego spożycia żelaza w związku ze wzrostem płodu, z drugiej strony stosunkowo dużego wzrostu objętości osocza krwi (do 50%) i mniejszego wzrostu objętości erytrocytów (do 20%);

– inne przyczyny anemii – talasemia czy anemia sierpowata – są w Rosji dość rzadkie;

– Za normę dla ciąży w I i III trymestrze należy przyjąć stężenie Hb > 110 g/l; w II trymestrze z powodu niedokrwistości fizjologicznej (maksymalny względny wzrost objętości osocza do objętości erytrocytów) - > 105 g/l(1a) ;

– Poziom Hb< 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– przy badaniu przesiewowym w kierunku anemii w ogólnym badaniu krwi wystarczy oznaczyć jedynie poziom Hb;

– Oznaczenie poziomu Hb należy wykonać 2 razy w czasie ciąży(2a) - po rejestracji i po 28-30 tygodniach;

– jednakże rutynowe stosowanie suplementów żelaza przy prawidłowym lub umiarkowanie obniżonym (100 g/l) poziomie Hb nie doprowadziło do poprawy wskaźników okołoporodowych, zachorowalności i śmiertelności zarówno wśród kobiet w ciąży, jak i dzieci, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby pacjentek z poziomem Hb< 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

kobiety w ciąży z umiarkowanym spadkiem poziomu Hb na skutek poporodowej utraty krwi;

– Jeśli jest to wskazane, preparaty żelaza (siarczan) należy przepisywać doustnie przez długi okres co najmniej 3 miesięcy w indywidualnie dobranej dawce.

Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh

– określenie tych wskaźników jest ważne dla zapobiegania choroba hemolityczna płód i noworodek oraz możliwe problemy z transfuzją;

– Podczas pierwszej wizyty kobiety określa się grupę krwi i współczynnik Rh(2a) informacja o wynikach musi zostać wpisana na karcie wymiany lub innym dokumencie, który stale znajduje się w rękach kobiety ciężarnej;

– jeśli krew pacjenta jest Rh-ujemna, sugeruj poddanie się podobnemu zabiegowi

badanie przyszłego ojca dziecka;

o konieczne jest oznaczenie obecności przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh we krwi na pierwszej wizycie i ponownie po 26-27 tygodniach (jeśli pierwszy test jest negatywny) w celu terminowej profilaktyki anty-DUtrzymanie normalnej ciążyimmunoglobulina(2a) , z wyjątkiem przypadków, gdy przyszły ojciec ma ujemny czynnik Rh;

– W przypadku wykrycia przeciwciał we krwi kobiety w ciąży należy monitorować ich miano. Liczba badań i częstotliwość badań zależy od konkretnej sytuacji klinicznej, kobiety z wysokim mianem przeciwciał należy konsultować w placówkach wyższego szczebla, najlepiej poziomu 3.

Badania przesiewowe w kierunku patologii płodu

Badania przesiewowe w kierunku zespołu Downa

– częstość występowania w populacji – 6,2 na 10 000 ciąż (1:1613);

– 80% dzieci z zespołem Downa ma znaczną niepełnosprawność intelektualną, pozostałe 20% może mieć umiarkowaną niepełnosprawność lub nie mieć żadnych takich zaburzeń;

– Częstość występowania zespołu zależy od wieku matki:

W wieku 20 lat - 1 na 1440 ciąż;

W wieku 35 lat - 1 na 338;

W wieku 45 lat - 1 na 32;

– Badania przesiewowe w kierunku zespołu Downa są dość skuteczne, ale nie należy nalegać, jeśli kobieta odmawia poddania się badaniu;

– powinno być oferowane wyłącznie wtedy, gdy placówka opieki zdrowotnej dysponuje poradą przed i po konsultacji w celu wyjaśnienia korzyści i ryzyka związanego z leczeniem testowanie , a także konsekwencje uzyskania pozytywnych wyników;

– Niezbędne jest także posiadanie wysokiej jakości standardowego sprzętu do badania USG, doświadczona kadra oraz umiejętność monitorowania wyników badań;

– w przypadku spełnienia tych warunków zaleca się wykonanie kompleksowych (zintegrowanych) badań, które obejmują badanie USG w 10-14 tygodniu ciąży w celu pomiaru grubości przezierności karku oraz badania serologiczne w 11-14 i 14-20 tygodniu ciąży;

– pozytywne wyniki kompleksowych badań są wskazaniem do amniopunkcji (ryzyko poronienia do 1%). Ponadto należy wziąć pod uwagę, że prawdopodobieństwo wykrycia patologii (czułości) podczas złożonych testów wynosi 90%, a prawdopodobieństwo wyniku fałszywie dodatniego wynosi 2,8%. Oznacza to, że na każde dziewięć płodów, u których stwierdzono zespół Downa, przypada jeden zdrowy.

płód błędnie sklasyfikowany jako chory;

– Po potwierdzeniu obecności patologii w badaniach inwazyjnych i kariotypowaniu kobiecie proponuje się przerwanie ciąży, najlepiej w szpitalu III stopnia.

Badanie przesiewowe pod kątem nieprawidłowości strukturalnych

– jest oferowany wszystkim kobietom w ciąży w 18-20 tygodniu, przy czym już podczas pierwszego USG można wykryć pewne poważne nieprawidłowości strukturalne, takie jak bezmózgowie;

– jakość badań przesiewowych (odsetek wykrytych nieprawidłowości) zależy od:

Wiek ciążowy;

Układ anatomiczny płodu, w którym określa się anomalie;

Doświadczenie i umiejętności badacza;

Jakość sprzętu;

Czas trwania badania (średnio protokół USG powinien trwać 30 minut);

o w przypadku podejrzenia nieprawidłowości strukturalnych ciężarna proszona jest o poddanie się bardziej szczegółowym badaniom w regionalnej poradni konsultacyjnej.

Badania przesiewowe pod kątem infekcji

Charakterystyka udanego programu badań przesiewowych

– choroba musi stanowić problem zdrowia publicznego;

– historia choroby jest dobrze znana;

– badania przesiewowe są dokładne i wiarygodne;

– udowodniono skuteczność leczenia;

– programy badań przesiewowych są warte wydanych pieniędzy.

Większość infekcji diagnozowanych w czasie ciąży nie zasługuje na szczególną uwagę, gdyż najczęściej nie wpływają one na przebieg ciąży i ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego lub śródporodowego. Dlatego ważne jest, aby osoby opiekujące się kobietą w ciąży nie narzucały niepotrzebnych ograniczeń ciąży i nie marnowały bezmyślnie dostępnych środków.

Oczywiście niektóre infekcje mogą być niebezpieczne dla matki i/lub dziecka, jednak takie infekcje występują w zdecydowanej mniejszości. Nie należy przeprowadzać badań przesiewowych w kierunku infekcji, jeśli wynik takiego badania nie jest praktyczny – to znaczy, jeśli kobieta z pozytywnym wynikiem testu nie może być leczona ze względu na ograniczone lokalne zasoby lub brak sprawdzonych metod leczenia. Nie należy leczyć kobiety w ciąży metodami, których skuteczność w czasie ciąży nie została udowodniona.

Kobiety w ciąży nie należy izolować od dziecka, od innych członków rodziny ani od innych pacjentów, chyba że w wyniku takiego kontaktu istnieje poważne ryzyko dla niej samej lub innych osób.

Kobiety nie należy hospitalizować w celu leczenia, chyba że leczenie ambulatoryjne nie jest możliwe. Sam pobyt w szpitalu może stanowić ryzyko zarówno dla matki, jak i dziecka (głównie z powodu infekcji szpitalnych).

Nie należy przerywać karmienia piersią, jeśli u matki występuje infekcja. Należy ją doradzić, aby zaprzestała karmienia piersią tylko wtedy, gdy w wyniku takiego kontaktu istnieje określone, możliwe do zidentyfikowania ryzyko dla dziecka.

Ze względu na dużą częstość występowania w populacji chorób przenoszonych drogą płciową, HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, pracownicy służby zdrowia muszą zachować ogólne środki ostrożności podczas leczenia wszystkich kobiet. Oznacza to, że postępuj zgodnie z zasadą:traktować wszystkich pacjentów bez wyjątku jako świadomie zakażonych.

Bakteriuria bezobjawowa

– częstość występowania - 2-5% ciąż;

– zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu, urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży (rozwija się średnio u 28-30% nieleczonych z powodu bezobjawowej bakteriurii);

– definicja - obecność kolonii bakteryjnych > 10 5 w 1 ml średniej porcji moczu, określonej metodą hodowlaną („złoty standard”) bez objawów klinicznych ostrego zapalenia pęcherza moczowego lub odmiedniczkowego zapalenia nerek;

– Badanie diagnostyczne – posiew moczu ze środkowego strumienia – powinno zostać zaproponowane każdej kobiecie w ciąży przynajmniej raz przy rejestracji(1a) ;

– w leczeniu można stosować nitrofurany, ampicylinę, sulfonamidy, cefalosporyny I generacji, które w badaniach wykazały jednakową skuteczność;

– leczenie należy przepisać po 14. tygodniu ciąży, aby wykluczyć możliwy negatywny wpływ na rozwój płodu;

– kryterium skutecznego leczenia jest brak bakterii w moczu;

– pojedyncza dawka leków przeciwbakteryjnych jest tak samo skuteczna jak kuracje 4- i 7-dniowe, jednak ze względu na mniejszą liczbę działań niepożądanych należy stosować dawki pojedyncze;

– logiczne jest stosowanie leków, dla których ustalono wrażliwość;

– Leczenie ciężkich postaci zakażenia MBC (odmiedniczkowe zapalenie nerek) należy prowadzić w specjalistycznym szpitalu (urologicznym).

Rutynowe badania prenatalne

PIEKŁOnależy mierzyć podczas każdej wizyty w celu określenia objawów nadciśnienia. Nadciśnienie jest jedynie oznaką i może, ale nie musi, wskazywać na obecność stanu przedrzucawkowego.

Zasady pomiaru ciśnienia krwi

Najdokładniejsze odczyty daje sfigmomanometr rtęciowy (wszystkie używane urządzenia muszą być względem niego skalibrowane)(1b).

Po odpoczynku (co najmniej 10 minut) pacjent powinien być zrelaksowany.

Pozycja – półsiedząca lub siedząca, mankiet powinien znajdować się na wysokości serca pacjenta.

Mankiet urządzenia do pomiaru ciśnienia krwi powinien odpowiadać obwodowi ramienia pacjenta (najlepiej większy niż mniejszy).

Wystarczy pomiar z jednej strony.

Poziom ciśnienia skurczowego ocenia się za pomocą tonu Korotkowa I (pojawienie się), a ciśnienie rozkurczowe za pomocą V (zanik).

Wskaźniki należy rejestrować z dokładnością do 2 mm Hg. Sztuka.

Analiza moczu na obecność białka (UPA) .

Do badania przesiewowego można zastosować dowolne badanie moczu, choć aby uzyskać jak najpełniejsze i najdokładniejsze dane, należy wykonać analizę całkowitego wydalania białka w dobowej objętości moczu.

Pomiar wysokości dna macicy (UFH) w celu przewidzenia niskiej masy urodzeniowej płodu. Test ten może być również przydatny w badaniach przesiewowych w celu dalszego zbadania możliwego ograniczenia wzrostu płodu. Jakość tego badania podnosi zastosowanie grawigramu, który powinien znajdować się na każdej karcie wymiany.

Palpacja brzucha. Określenie dokładnej pozycji prezentowanej części płodu nie zawsze jest dokładne aż do 36 tygodnia ciąży i może powodować dyskomfort dla kobiety(3a), ale w 36 tygodniu konieczne jest określenie prezentacji.

Badanie nóg przy każdej wizycie sprawdzaj, czy nie ma żylaków. Jednak obecności obrzęków (z wyjątkiem ciężkiego lub szybko występującego obrzęku twarzy lub dolnej części pleców) nie należy uważać za oznakę stanu patologicznego, ponieważ obrzęki kończyn dolnych występują zwykle u 50-80% kobiet w ciąży .

Rutynowe badania , które nie są zalecane , ponieważ ich skuteczność jest nieobecna lub niepotwierdzona

Waga kobiety. Pomiar przyrostu masy ciała podczas każdej wizyty nie jest uzasadniony i nie ma potrzeby doradzania kobietom, aby wprowadzały ograniczenia dietetyczne w celu ograniczenia przyrostu masy ciała.

Pelwiometria. Udowodniono, że ani dane z pelwiometrii klinicznej, ani radiologicznej nie mają wystarczającego znaczenia prognostycznego dla określenia rozbieżności między wielkością głowy płodu a miednicy matki, co najlepiej rozpoznać poprzez uważne monitorowanie postępu porodu(2a).

Rutynowe osłuchiwanie bicia serca płodu nie ma wartości prognostycznej, może jedynie odpowiedzieć na pytanie: czy dziecko żyje? Ale w niektórych przypadkach może dać pacjentowi pewność, że z dzieckiem wszystko w porządku.

Liczenie ruchów płodu . Rutynowe liczenie powoduje częstsze wykrywanie zmniejszonej aktywności płodu, częstsze stosowanie dodatkowych metod oceny płodu, częstsze hospitalizacje kobiet w ciąży i wzrost liczby porodów indukowanych. Większa wartość nie ma ilościowej, ale jakościowej charakterystyki ruchów płodu(1b).

Rutynowe USG w drugiej połowie ciąży . Badanie znaczenia klinicznego rutynowych badań ultrasonograficznych później wykazały zwiększoną liczbę hospitalizacji przedporodowych i indukowanych porodów, bez jakiejkolwiek poprawy wyników okołoporodowych(1b). Jednakże przydatność ultradźwięków została udowodniona w szczególnych sytuacjach klinicznych:

Przy określaniu dokładnych oznak aktywności życiowej lub śmierci płodu;

Oceniając rozwój płodu z podejrzeniem IUGR;

Przy określaniu lokalizacji łożyska;

Po potwierdzeniu rzekomej ciąży mnogiej;

Przy ocenie objętości płynu owodniowego w przypadku podejrzenia wielowodzia lub małowodzia;

Podczas wyjaśniania pozycji płodu;

W przypadku zabiegów takich jak zakładanie szwu okrężnego na szyjkę macicy lub

obrót zewnętrzny płodu na głowę.

KTG stresowe i niestresowe . Nie ma dowodów przemawiających za stosowaniem przedporodowej KTG jako dodatkowej kontroli dobrostanu płodu, nawet w ciążach wysokiego ryzyka.(1a). W 4 badaniach oceniających wpływ rutynowego badania KTG uzyskano identyczne wyniki – wzrost śmiertelności okołoporodowej w grupie KTG (3-krotny!) bez wpływu na częstość wykonywania CS, urodzenie dzieci z niską punktacją Apgar, zaburzenia neurologiczne u noworodków i hospitalizacji w szpitalu noworodkowym PETE. Stosowanie tej metody jest wskazane jedynie w przypadku nagłego osłabienia ruchów płodu, w przypadku krwawienia przedporodowego oraz wszelkich innych stanów związanych z ryzykiem dla płodu (stan przedrzucawkowy, dekompensacja cukrzycowa itp.).

Możliwe minimalne wizyty u położnika – ginekologa lub położnej w czasie ciąży

W idealnej sytuacji powinno nastąpić przed poczęciem 12 tygodnie

Historia:

o Historia położnicza i ginekologiczna:

Informacje na temat cyklu miesiączkowego i metod antykoncepcji. Znajomość cech cyklu miesiączkowego pomaga dokładniej określić przewidywaną datę urodzenia. Należy wziąć pod uwagę, że u osób stosujących doustne środki antykoncepcyjne brak miesiączki, który rozwinie się po ich zaprzestaniu, może prowadzić do błędnych obliczeń. Koniecznie wyjaśnij, czy stosowano wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne (jeśli tak, to zanotuj datę ich usunięcia);

Informacje o przebytych chorobach ginekologicznych, ciążach i porodach. Odnotowuje się całkowitą liczbę ciąż i ich przebieg: poród pilny lub przedwczesny, poronienie samoistne lub wywołane, stan zdrowia dzieci. Przy każdym porodzie odnotowuje się charakterystykę przebiegu, czas trwania, sposób porodu, powikłania, stan i wagę noworodka. Powtarzające się samoistne poronienia w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży mogą wskazywać na dziedziczną patologię, niewydolność cieśniowo-szyjkową lub infekcję;

Jeśli w przeszłości wykonywano cesarskie cięcie, porozmawiaj z kobietą o możliwości porodu drogą pochwową.

Konieczne jest zebranie dokumentów dotyczących poprzedniej operacji.

o Przebyte choroby i interwencje chirurgiczne.

o Ryzyko zawodowe i wczesne przyjmowanie leków

termin ciąży.

o Skutki uboczne leków, historia alergii.

o Historia rodzinna. Dowiadują się, czy w rodzinie występują choroby dziedziczne lub przypadki ciąż mnogich.

o Czynniki społeczne. Pytają o sytuację rodzinną i społeczno-ekonomiczną kobiety, traumę psychiczną oraz przeszłe molestowanie, złe nawyki. Warto pamiętać, że nie każda kobieta łatwo przyznaje się do tego, że pali, pije alkohol czy zażywa narkotyki.

o Objawy towarzyszące, w tym związane z ciążą: nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia, ból głowy, omdlenia, wydzielina z dróg rodnych, bolesne lub częste oddawanie moczu, obrzęki, żylaki, hemoroidy.

Badanie kliniczne.

Wypełnienie karty wymiany i karty obserwacji (najlepiej w wersji elektronicznej).

Pomiar masy ciała i wzrostu kobiety, obliczanie BMI.

Pomiar ciśnienia krwi.

Badanie ginekologiczne (można przełożyć do drugiej wizyty): badanie we wzierniku, pobranie wymazu do onkocytologii, badanie oburęczne.

Testy laboratoryjne:

o badanie krwi (Hb);

o posiew moczu;

o krew na wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, HIV, RW;

o oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh.

Skierowanie na USG w 10-14 tygodniu.

Doradztwo w zakresie stylu życia i prawidłowego odżywiania.

Podanie następujących informacji (w tym pismo): numery telefonów, adresy placówek medycznych udzielających pomocy w nagłych przypadkach. Informowanie o zachowaniu w sytuacjach awaryjnych.

Wydawanie książeczek, literatury fachowej, książek o ciąży, porodzie i okresie poporodowym (pożądane jest zorganizowanie specjalnej biblioteki dla kobiet w ciąży).

14-16 tygodnie

Pomiar ciśnienia krwi.

OAM.

Skierowanie na USG w 18-20 tygodniu (do poradni).

18-20 tygodnie

Ultradźwięk.

22 tygodnie

Omówienie wyników USG.

Pomiar ciśnienia krwi.

TAM (białko całkowite).

26 tygodnie

Pomiar ciśnienia krwi.

Pomiar VDM (gravidogram).

TAM (białko całkowite).

30 tygodnie

Wydanie zwolnienia lekarskiego (jeśli konieczne) i aktu urodzenia.

Pomiar ciśnienia krwi.

Pomiar VDM (gravidogram).

Udzielanie informacji na temat kursów przygotowujących do porodu.

Testy laboratoryjne:

obadanie krwi (Hb);

oOAM;

okrew na wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, HIV, RW.

33 tygodnie

Omówienie wyników ankiety.

Pomiar ciśnienia krwi.

Pomiar VDM (gravidogram).

TAM (białko całkowite).

36 tygodnie

Pomiar ciśnienia krwi.

Pomiar VDM (gravidogram).

TAM (białko całkowite).

Określenie części prezentującej, kiedy ubierać w spodenki- propozycja rotacji zewnętrznej w 37-38 tygodniu.

Omówienie miejsca urodzenia, organizacja wizyty w wybranej placówce.

38 tygodnie

Pomiar ciśnienia krwi.

Pomiar VDM (gravidogram).

TAM (białko całkowite).

40 tygodnie

Pomiar ciśnienia krwi.

Pomiar VDM (gravidogram).

TAM (białko całkowite).

41 tydzień

Pomiar ciśnienia krwi.

TAM (białko całkowite).

Zaproponowanie indukcji porodu lub badania oburęcznego w celu oceny szyjki macicy i odklejenia dolnego bieguna worka owodniowego – w tym przypadku zaproponowanie dodatkowego badania w zakresie skróconej formy profilu biofizycznego płodu.

Szczególne warunki w czasie ciąży

C rockowa ciąża > 41 tygodnie

Poród uważa się za normalny w 37-42 tygodniu ciąży, natomiast ryzyko strat przedporodowych wzrasta w zależności od okresu: na przykład w 37 tygodniu ryzyko urodzenia martwego dziecka wynosi 1/3000 urodzeń, w 42 tygodniu - 1/1000 urodzeń, w 43 tygodnie - 1/500 urodzeń;

rutynowe badanie USG w pierwszej połowie ciąży pozwala dokładniej określić czas trwania ciąży niż początek ostatniej miesiączki i zmniejsza prawdopodobieństwo wywołania porodu w przypadku spodziewanej ciąży po terminie;

nie ma dowodów na celowość rutynowej indukcji porodu przed 41 tygodniem ciąży. Z jednej strony rutynowa indukcja porodu powyżej 41. tygodnia życia może zmniejszyć śmiertelność okołoporodową, z drugiej strony konieczne jest wykonanie około 500 indukcji porodu, nie zapominając o możliwych powikłaniach tej procedury, aby wyeliminować jeden przypadek śmiertelności okołoporodowej;

konieczne jest zapewnienie pacjentce możliwości dokonania świadomego wyboru: indukcja porodu, jeśli istnieją ku temu warunki, lub uważne monitorowanie płodu;

Jeżeli istnieją warunki do w miarę bezpiecznej indukcji porodu [placówki położnicze II lub III stopnia, dostępność środków skutecznego przygotowania szyjki macicy (prostaglandyny, wyłącznie formy żelowe do stosowania miejscowego, dopochwowego lub doszyjkowego)], konieczne jest zaproponowanie indukcji porodu w 41 tygodni(1a) ;

konieczne jest przekazanie pacjentce pełnej informacji o różnych sposobach wywołania porodu, korzyściach i powikłaniach związanych z każdą z nich, tak aby mogła wyrazić świadomą zgodę;

w przypadku odmowy indukcji porodu można kontynuować ambulatoryjne monitorowanie stanu kobiety ciężarnej w zakresie stanu przewodu pokarmowego lub oddziału położniczego z wizytami co najmniej 2 razy w tygodniu i dodatkowym badaniem stanu płodu w zakresie: USG (wskaźnik owodniowy) + KTG (badanie bezstresowe), jeśli to możliwe - pępowina dopplerowa naczyń;

w przypadku zmian patologicznych lub podejrzanych w wynikach badań konieczna jest pilna hospitalizacja w szpitalu co najmniej II stopnia w celu dalszego badania i ewentualnego porodu;

Przed formalnym wywołaniem porodu kobietom należy zaproponować badanie pochwy w celu usunięcia dolnego bieguna worka owodniowego.(1b) ;

Aby zapobiec jednej śmierci przedporodowej, potrzeba 500 indukcji porodu.

Ciąża fizjologiczna– przebieg ciąży bez powikłań w zależności od wieku ciążowego.
Ciąża wysokiego ryzyka to ciąża, która prawdopodobnie będzie wymagała lub już wymagała specjalistycznej interwencji w przyszłości. Dlatego też proponuje się, aby wszystkie pozostałe ciąże klasyfikować jako ciąże niskiego ryzyka, normalne lub niepowikłane (definicja WHO).

I. CZĘŚĆ WSTĘPNA

Nazwa protokołu:„Prowadzenie ciąży fizjologicznej”
Kod protokołu:
Kody ICD-10:
Z34 – monitorowanie przebiegu ciąży prawidłowej:
Z34.8
Z34.9

Skróty stosowane w protokole:
BP – ciśnienie krwi
IUI - infekcja wewnątrzmaciczna
BMI – wskaźnik masy ciała
Choroby przenoszone drogą płciową – infekcje przenoszone drogą płciową
POZ – podstawowa opieka zdrowotna – opieka sanitarna
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia
USG – badanie USG
HIV – ludzki wirus niedoboru odporności

Data opracowania protokołu: kwiecień 2013

Użytkownicy protokołu: położne poradni ambulatoryjnej, lekarze pierwszego kontaktu, ginekolodzy-położnicy

Ujawnienie braku konfliktu interesów: twórcy nie współpracują z firmami farmaceutycznymi i nie mają konfliktu interesów

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Kryteria diagnostyczne: obecność wątpliwych i wiarygodnych oznak ciąży.

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Wizytuję – (zalecane do 12 tygodni)
Ordynacyjny		— zebranie wywiadu, identyfikacja ryzyka — identyfikacja przebytych chorób zakaźnych (różyczka, zapalenie wątroby) (patrz załącznik A) — Poleć szkołę przygotowującą do porodu — Zaproponuj wizytę u specjalisty z przedstawicielem rodziny — Dostarczanie informacji z możliwością omówienia problemów i zadawania pytań; oferują informacje ustne, poparte lekcjami rodzenia i informacjami drukowanymi. (patrz przykładowy dodatek G)
Badanie:		— wskaźniki wzrostu i masy ciała (obliczyć wskaźnik masy ciała (BMI) (2a); BMI = waga (kg) / wzrost (m) do kwadratu: – niskie BMI –<19,8 – normalna – 19,9-26,0 – nadmiar – 26,1-29,0 — otyłość – >29,0 — pacjentki z BMI odbiegającym od normy kierowane są na konsultację do lekarza-położnika-ginekologa — pomiar ciśnienia krwi; — badanie w lusterkach – ocena stanu szyjki macicy i pochwy (kształt, długość, zniekształcenia blizn, żylaki); — wewnętrzne badanie położnicze; — przeprowadza się rutynowe badanie gruczołów sutkowych w celu wykrycia onkopatologii; — USG w 10–14 tygodniu ciąży: w diagnostyce prenatalnej, ustaleniu wieku ciążowego, wykryciu ciąż mnogich.
Badania laboratoryjne: Wymagany:		— ogólna analiza krew i mocz - poziom cukru we krwi przy BMI powyżej 25,0 - grupa krwi i czynnik Rh - czołg. posiew moczu - badania przesiewowe (do 16 tygodnia ciąży) - badanie w kierunku infekcji przenoszonych drogą płciową, wyłącznie pod kątem objawów klinicznych (patrz Załącznik A) — rozmaz do onkocytologii (aplikacja) — HIV (100% poradnictwo przed badaniem, badanie po uzyskaniu zgody), (patrz Załącznik B) —R.W. — biochemiczne markery genetyczne — HBsAg (przeprowadzić badanie w kierunku HBsAg przy uodparnianiu immunoglobuliną noworodka urodzonego od nosiciela HBsAg w ramach gwarantowanego zakresu opieki medycznej, Załącznik B)
Konsultacje ze specjalistami		— Terapeuta/lekarz rodzinny — genetyk powyżej 35. roku życia, w wywiadzie wrodzone wady rozwojowe płodu, 2 poronienia, małżeństwo pokrewne
		- kwas foliowy 0,4 mg dziennie w pierwszym trymestrze ciąży
II wizyta - w 16-20 tygodniu
Rozmowa		— Przegląd, dyskusja i rejestracja wyników wszystkich wykonanych badań przesiewowych; — wyjaśnienie objawów powikłań tej ciąży (krwawienie, wyciek płynu owodniowego, ruchy płodu) — Zapewnij informacje z możliwością omówienia problemów, pytań, „Znaków ostrzegawczych podczas ciąży” (patrz przykładowy dodatek G) — Polećcie zajęcia przygotowujące do porodu
Badanie:		- pomiar ciśnienia krwi - badanie nóg (żylaki) - pomiar wysokości dna macicy od 20 tygodnia (dotyczy gravidogramu) (patrz załącznik E)
Badanie laboratoryjne:		- badanie białka w moczu — biochemiczne markery genetyczne (jeśli nie wykonano ich na pierwszej wizycie)
Badania instrumentalne:		— USG przesiewowe (18-20 tygodni)
Środki terapeutyczne i zapobiegawcze:		- spożycie wapnia 1 g dziennie przy czynnikach ryzyka stanu przedrzucawkowego oraz u kobiet w ciąży z niskim spożyciem wapnia do 40 tygodnia - przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-125 mg 1 raz dziennie z czynnikami ryzyka stanu przedrzucawkowego do 36 tygodni
III wizyta - w 24-25 tygodniu
Ordynacyjny		- identyfikacja powikłań tej ciąży (stan przedrzucawkowy, krwawienie, wyciek płynu owodniowego, ruchy płodu) — Zapewnij informacje z możliwością omówienia problemów, pytań, „Znaków ostrzegawczych podczas ciąży” (patrz przykładowy dodatek G)
Badanie:		- pomiar ciśnienia krwi. - badanie nóg (żylaki) (patrz dodatek D) - bicie serca płodu
Badania laboratoryjne:		— Analiza moczu na obecność białka — Przeciwciała dla czynnika krwi Rh-ujemnego
Środki terapeutyczne i zapobiegawcze:		— Wprowadzenie immunoglobuliny ludzkiej anty-D od 28. tygodnia życia. kobiety w ciąży z Czynnik Rh ujemny krew bez miana przeciwciał. Następnie nie określa się miana przeciwciał. Jeżeli biologiczny ojciec dziecka ma krew Rh ujemną, nie wykonuje się tego badania i podawania immunoglobulin.
Wizyta IV - w 30-32 tygodniu
Rozmowa		- identyfikacja powikłań tej ciąży (stan przedrzucawkowy, krwawienie, wyciek płynu owodniowego, ruchy płodu), objawy niepokojące - jeśli to konieczne, przejrzyj plan postępowania w ciąży i skonsultuj się z lekarzem-położnikiem-ginekologiem, w przypadku powikłań - hospitalizacją „Plan porodu” (patrz dodatek E)
Badanie:		— Powtórny pomiar BMI u kobiet z początkowo niskim wynikiem (poniżej 18,0) — pomiar ciśnienia krwi; - badanie nóg (żylaki) — pomiar wysokości dna macicy (dotyczy gravidogramu) - bicie serca płodu - rejestracja urlopu prenatalnego
Badania laboratoryjne:		— RW, HIV - badanie białka w moczu - ogólna analiza krwi
Wizyta V - w 36 tygodniu
Rozmowa		— Dostarczanie informacji z możliwością omówienia problemów i pytań; "Karmienie piersią. Antykoncepcja poporodowa”
Badanie:		— zewnętrzne badanie położnicze (pozycja płodu); - badanie nóg (żylaki) — pomiar ciśnienia krwi; - pomiar wysokości dna macicy (dotyczy gravidogramu) - bicie serca płodu - badanie białka w moczu
Wizyta VI - w 38-40 tygodniu
Rozmowa	- identyfikacja objawów powikłań tej ciąży (stan przedrzucawkowy, krwawienie, wyciek płynu owodniowego, ruchy płodu) — w razie potrzeby przegląd planu postępowania w ciąży oraz skierowanie i konsultacja u lekarza-położnika-ginekologa — Dostarczanie informacji z możliwością omówienia problemów i pytań; – „Karmienie piersią. Antykoncepcja poporodowa”
Badanie:	— pomiar ciśnienia krwi; - badanie nóg (żylaki) — pomiar wysokości dna macicy (dotyczy gravidogramu) - zewnętrzne badanie położnicze - bicie serca płodu - badanie białka w moczu
Wizyta VII – w 41 tygodniu
Rozmowa	- identyfikacja objawów powikłań tej ciąży (stan przedrzucawkowy, krwawienie, wyciek płynu owodniowego, ruchy płodu), objawy niepokojące — w razie potrzeby przegląd planu postępowania w ciąży oraz skierowanie i konsultacja u lekarza-położnika-ginekologa — Dostarczanie informacji z możliwością omówienia problemów i pytań; — Omówienie zagadnień związanych z hospitalizacją w celu porodu.
Badanie:	— pomiar ciśnienia krwi; - badanie nóg (żylaki) — zewnętrzne badanie położnicze (pozycja płodu); — pomiar wysokości dna macicy (dotyczy gravidogramu) - zewnętrzne badanie położnicze - bicie serca płodu - badanie białka w moczu

Leczenie

Cele leczenia: Fizjologiczny przebieg ciąży i urodzenie żywego, donoszonego noworodka.

Taktyka leczenia

Leczenie niefarmakologiczne: nie

Farmakoterapia: kwas foliowy, kwas acetylosalicylowy, suplementy wapnia

Inne zabiegi: nie
Interwencja chirurgiczna: nie

Działania zapobiegawcze: przyjmowanie kwasu foliowego

Dalsze zarządzanie: poród

Pierwszy patronat sprawuje położna/pielęgniarka/lekarz rodzinny w ciągu pierwszych 3 dni po porodzie (zgodnie z Zarządzeniem nr 593 z dnia 27.08.12 „Regulamin działalności organizacji opieki zdrowotnej zapewniających opiekę położniczą i ginekologiczną”). Badanie 6 tygodni po urodzeniu w celu ustalenia grupy do badań klinicznych, zgodnie z zarządzeniem nr 452 z dnia 07.03.12. „W sprawie środków mających na celu poprawę opieki medycznej dla kobiet w ciąży, kobiet w czasie porodu, kobiet po porodzie i kobiet w wieku rozrodczym”.

Cele badania poporodowego:
— Identyfikacja istniejących problemów, kiedy karmienie piersią, konieczność stosowania antykoncepcji i wybór metody antykoncepcji.
— Pomiar ciśnienia krwi.
— jeśli konieczne jest oznaczenie poziomu hemoglobiny we krwi, należy wysłać ESR do kliniki;
— W przypadku wystąpienia objawów infekcji należy zgłosić się do lekarza-położnika-ginekologa.
— Jeśli podejrzewasz, że u dziecka występuje jakakolwiek dziedziczna patologia, konieczne jest skierowanie kobiety do lekarza w celu konsultacji.

Aktywność lecznicza oraz bezpieczeństwo metod diagnostycznych i leczniczych:
- brak powikłań w czasie ciąży;
— terminowe wykrycie, poradnictwo i, jeśli to konieczne, hospitalizacja z powodu powikłań;
- brak śmiertelności okołoporodowej.