Что означают баллы на карте беременной. Виктор Евсеевич Радзинский. Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. Осложнения во время предыдущей беременности
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Таблица 7
Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой
Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени – высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска – 5–9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.
Динамические изменения с течением времени
Наряду с изменением частоты встречаемости фактора может измениться степень влияния неблагоприятного фактора на перинатальный исход. Этот непрерывный процесс обусловлен развитием диагностики, совершенствованием лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья популяции.
Z. Tosovska и L. Hemalova при анализе перинатальной смертности за 20 лет в пражской клинике нашли, что значение таких факторов риска, как возраст старше 30 лет и рост матери менее 155 см уменьшается на протяжении последних 10 лет в структуре перинатальной смертности, и с течением времени на первый план выступили новые факторы, такие, как кровотечение во время беременности, искусственные аборты и тазовые предлежания, изменилась общая картина соматической заболеваемости беременных.
За прошедшие 20 лет в Российской Федерации произошло существенное увеличение роста экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 4).
Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подвержены еще более сильным изменениям. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы, и соответственно потребуется их балльная оценка. Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска «на века», система постоянно должна дополняться и переоцениваться, при современном информационном потоке это должно происходить раз в 15–20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации – одно из главных ее преимуществ.
Современное состояние проблемы в РФ
Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80-х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «…после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В „Индивидуальной карте беременной и родильницы“ составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.
Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска – 5–9 баллов. К группе низкого риска – до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.
При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности…». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.
Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР.
В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.
В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.
I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.
II степень риска – роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.
III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II–III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).
Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30 %, со II степенью – 55–60 %, с III степенью – 10–15 % беременных.
В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.
В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации.
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.
I. Социально-биологические:
возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
возраст отца старше 40 лет;
профессиональные вредности у родителей;
табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
число родов 4 и более;
неоднократные или осложненные аборты;
оперативные вмешательства на матке и придатках;
пороки развития матки;
бесплодие;
невынашивание беременности;
неразвивающаяся беременность;
преждевременные роды;
мертворождение;
смерть в неонатальном периоде;
рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
рождение детей с низкой или крупной массой тела;
осложненное течение предыдущей беременности;
бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;
заболевания мочевыделительных путей;
эндокринопатия;
болезни крови;
болезни печени;
болезни легких;
заболевания соединительной ткани;
острые и хронические инфекции;
нарушение гемостаза;
алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
рвота беременных;
угроза прерывания беременности;
кровотечение в I и II половине беременности;
гестоз;
многоводие;
маловодие;
плацентарная недостаточность;
многоплодие;
анемия;
Rh– и АВ0-изосенсибилизация;
обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
анатомически узкий таз;
неправильное положение плода;
переношенная беременность;
индуцированная беременность.
Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36–37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37–38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм.
У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.
У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».
Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы – это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.
Спорные вопросы использования систем перинатального прогноза
Основные критические моменты системы перинатального прогноза
С момента появления шкал перинатального риска ведутся дискуссии о пользе и вреде систем перинатального прогноза. Возможная польза учета риска широко обсуждается в литературе, но возможный отрицательный эффект этих методик редко упоминается на страницах печати. Такой вред может проистекать от недопустимых вторжений в личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных вмешательств и терапевтических воздействий, создания излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов там, где это совсем не нужно.Теоретически процесс рационально обоснованного учета риска должен отличаться большей точностью по сравнению с расплывчатым процессом клинического впечатления на основании повседневной врачебной практики. Как и в других тестах, значение и практическая ценность системы учета степени риска нуждаются в определении границ и возможностей. При использовании системы учета степени риска возникает много практических трудностей. Например, необходимость дальнейшего разделения и уточнения вариантов, которые отличаются друг от друга, как, например, варианты артериального давления (насколько повышено?) или курения (как много сигарет?), связана со значительными препятствиями, часто резко искажающими смысл показателя, вплоть до противоположного. Формализованный учет риска позволяет отнести женщину к группе высокого риска на основании формально фиксированных и подсчитанных признаков, в то время как талантливый клиницист может оценить ситуацию более тонко.
Наиболее убедительный способ определения эффективности формализованной системы прогноза – проведение рандомизированных контролируемых исследований, в которых формализованный прогноз базируется на антенатальном скрининге и факторах, возникающих в процессе родовспоможения, в то время как в контрольной группе при прочих равных условиях определение факторов риска не проводится.
В большом количестве исследований, основанных на принципе простого наблюдения, делаются выводы об уменьшении числа неблагоприятных перинатальных исходов благодаря системе учета риска. Улучшение связывают с тем, что создается возможность более рационального отбора женщин, действительно нуждающихся в терапии, и «систематизации необходимых вмешательств». При этом во многих учреждениях наблюдается увеличение частоты медицинских вмешательств, ценность которых, однако, вызывает сомнения.
Для клинициста, возможно, полезно знать, которой из наблюдаемых им беременных женщин с большей вероятностью грозит опасность неблагоприятного исхода. Для конкретной женщины введение ее в группу риска оказывается полезным только в том случае, если для снижения риска или уменьшения его последствий будут предприняты определенные мероприятия.
Часто многие элементы, называемые факторами риска и вводимые при расчете в формулу прогноза, являются лишь маркерами риска. Указывая на статистически достоверную связь с прогнозом, они определяют число набранных баллов для определения прогноза и не влияют на исход беременности. Наиболее важные – число родов, масса тела до наступления беременности, рост и состояние репродуктивного здоровья в прошлом, уже не могут быть изменены.
Производительность системы подсчета риска тоже имеет слабые места. За исключением небольшого числа антенатальных клиник, где все данные о каждой беременности внесены в компьютер, обычно расчеты производят вручную и без того очень занятые врачи. Поэтому для повышения производительности формального учета степени риска не следует вводить в систему слишком много вопросов – значения показателей должны выражаться целыми числами, а сложение в процессе расчетов должно быть предпочтительнее умножения.
В некоторых системах учета степени риска предполагается, что состояние женщины должно подвергаться оценке только один раз. В противоположность этому в некоторых системах переоценка осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. Это позволяет включать осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривать степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности.
Учет риска более надежен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Меньшее прогностическое значение формализованных систем учета степени риска при первой беременности отчасти объясняется тем, что многие из показателей, используемых в системе, связаны с характеристикой событий предыдущих беременностей.
Идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда еще могут быть осуществлены необходимые мероприятия по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку. Система, естественно, будет надежнее работать, если она используется в более поздние сроки или есть возможность ее переоценки в процессе беременности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда наиболее точные прогнозы делаются в то время, когда они уже практически не нужны, в то время как потенциально более полезные ранние определения степени риска являются относительно неточными.
Надо признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной. В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10–30 % женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.
Акушерская агрессия
Чаще всего системы прогнозирования перинатального риска упрекают в провоцировании излишней акушерской агрессии. Особенно это касается универсальных шкал перинатального риска. O. J. Knox, создав в 1993 г. собственную шкалу перинатального риска, пришел к выводу, что универсальные системы подсчета потенциально вредны, поскольку могут создавать необоснованное беспокойство для пациентки и ведут к акушерской активности. В «Руководстве по эффективной помощи при беременности и родах», изданном под редакцией E. Enkin в 1995 г., системы перинатального прогноза отнесены к «способам помощи, которые имеют как благоприятное, так и отрицательное воздействие». По мнению авторов, система определения перинатального риска имеет сомнительную пользу для конкретной женщины и новорожденного. Она обеспечивает минимальный уровень ухода, помощи и внимания в учреждениях, где такая помощь была недостаточна, и приводит к потенциальному риску неблагополучного исхода от сомнительного лечения и необоснованных вмешательств при мощной диагностической и лечебной базе.Авторы не учли два фактора: во-первых, главная цель определения степени перинатального риска – как можно более раннее выявление женщин группы высокого риска для обеспечения их соответствующим наблюдением, а во-вторых, акушерская агрессия – следствие совокупности ряда причин, ни одна из которых никак не связана с определением риска у беременной.
Акушерская агрессия – ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них – результат акушерской агрессии.
Однако эта «излишняя акушерская активность» в последнее время наблюдается вне зависимости от того, к какой группе риска относится данная беременная женщина. В условиях информационного бума, когда возникает большое количество разноречивых теорий, представлений и предложений по тактике ведения беременности и родов, практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе, или, напротив, вредности тех или других положений для матери и плода.
Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Назначают лишние, порой дорогостоящие исследования и анализы, лечение. Стандартный комплекс препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяет патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что не только обходится дорого, но и необоснованно.
Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные «агрессивные» решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно «слишком дорого и сверхинформативно». С целью избавиться от стремления «лечить анализы» с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования влагалищных выделений беременных без жалоб.
Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия показало, что у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой – кишечную палочку, у каждой пятой – микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 10 5 , а КОЕ лактобактерий составляет более 10 7 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщину считают здоровой. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).
Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно‑сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы – интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.
По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.
Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).
Таблица 5 Система определения перинатального риска «Manitoba»
Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2‑10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).
Таблица 6 Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba
* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.
По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30‑36‑й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска. В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8‑10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска. В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально‑биологические; 2) акушерско‑гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Таблица 7 Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.
Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)
Факторы риска=Оценка в баллах
Социально-биологические факторы
Возраст матери:
моложе 20 лет=2
30-34 года=2
35-39 лет=3
40 лет и старше=4
Возраст отца:
40 лет и более=2
Профессиональные вредности:
у матери=3
у отца=3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день)=1
Злоупотребление алкоголем=2
у отца:
Злоупотребление алкоголем=2
Эмоциональные нагрузки у матери=2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее=2
Масса тела на 25% выше нормы=2
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (число предшествующих родов):
4-7=1
8 и более=2
Аборты перед родами у первородящих:
1=2
2=3
3 и более=4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более=2
Преждевременные роды:
1=2
2 и более=3
Мертворождение:
1=3
2 и более=8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка=2
двух и более детей=7
Аномалии развития у детей=3
Неврологические нарушения у детей=2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более=2
Бесплодие:
2-4 года=2
5 лет и более=4
Рубец на матке после операции=3
Опухоли матки и яичников=3
Истмико-цервикальная недостаточность=2
Пороки развития матки=3
Экстрагенитальные заболевания беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения=3
Пороки сердца с нарушением кровообращения=10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий=2-8-12
Вегетососудистая дистония=2
Заболевания почек:
До беременности= 3
обострение заболевания при беременности=4
Заболевания надпочечников=7
Сахарный диабет=10
сахарный диабет у родственников=1
Заболевания щитовидной железы=7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л)=4-2-1
Нарушение свертываемости крови=2
Миопия и другие заболевания глаз=2
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)=3
Острые инфекции=2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз беременных=2
Поздний токсикоз беременных:
водянка=2
нефропатия беременных I-II-III степени=3-5-10
преэклампсия=11
эклампсия=12
Кровотечение в первой и второй половине беременности=3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация=5-10
Многоводие=4
Маловодие=3
Тазовое предлежание плода=3
Многоплодие=3
Переношенная беременность=3
Неправильное положение плода (поперечное, косое)=3
Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности
Гипотрофия плода=10
Гипоксия плода=4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности=34
менее 12 мг в 40 нед. беременности=15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии=8
При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
КТГ (кардиотокография) – это метод исследования сердцебиения плода и маточных сокращений у беременных, при котором все данные записи фиксируют на специальную ленту. Показатели ЧСС у ребенка будут зависеть от некоторых факторов, таких как: время суток, и от наличия факторов риска.
-
В каких случаях назначается КТГ?
Как же расшифровываются конечные показатели КТГ?
Расшифровка конечных , проводится специалистом с учетом таких данных, как: вариабельность ЧСС плода, базальный ритм, акцелерация, децелерация и двигательная активность плода. Такие показатели, в конце обследования, отображаются на ленте, и имеют вид графиков, разных по форме. Итак, рассмотрим подробнее выше перечисленные показатели:
- Вариабельностью (или амплитудой) называют нарушения частоты и регулярности сократительных движений ритма и амплитуды сердца, которые основаны на полученных результатах базального ритма. Если не наблюдается никакой патологии развития плода, показатели ЧСС не должны быть однообразны, это хорошо видно с помощью визуализации постоянной сменой числовых показателей на мониторе, во время обследования КТГ. Изменения в пределах нормы могут колебаться в диапазоне 5-30 ударов в минуту.
- Базальным ритмом обозначается средние показатели ЧСС малыша. Показателями нормы является биение сердца от 110 и до 160 ударов в одну минуту во время спокойствия плода и женщины. Если ребенок активно шевелится, ЧСС будет держаться от 130 до 180 ударов в продолжении одной минуты. Показатели базального ритма в пределах нормы означают отсутствие гипоксического состояния плода. В случаях, если показатели ниже нормы или выше, считается, что присутствует гипоксическое состояние, которое отрицательно сказывается на нервной системе малыша, которая находится в недоразвитом состоянии.
- Под акцелерацией подразумевают учащенное количество сердцебиения, сравнительно уровня показателей базального ритма. Показатели акцелерации воспроизводятся на кардиотокограмме в виде зубчиков, норма составляет от двух-трех раз за 10-20 минут. Возможно не большое увеличение учащенности до четырех раз за 30-40 минут. Патологией считается, если акцелерация и вовсе отсутствует за период в 30-40 минут.
- Децелерация – это снижение частоты сердечных ударов сравнительно со степенью базальных показателей сердечного ритма. Показатели децелерации имеют форму провалов или по-другому отрицательных зубьев. В пределах нормального функционирования плода, данные показатели должны полностью отсутствовать или совсем незначительно проявляться по глубине и длительности, и очень редко встречаться. После 20-30 минут КТГ исследования при проявлении децелерации, возникают подозрения в ухудшении состояния будущего малыша. Большое беспокойство в развитии плода вызывают повторное и разнообразное проявление децелерации во время всего обследования. Это может стать сигналом о наличии декомпенсированного стресса у плода.
Важность показателей состояния плода (ПСП)
После того, как готовы графические результаты КТГ исследования, специалист определяет значение показателей состояния плода. Для нормального развития ребенка эти значения будут меньше 1. Когда показатели ПСП составляют от одного до двух, это говорит о том, что состояние плода начинает ухудшаться и появляются некоторые не благоприятные изменения.
Когда показатели ПСП свыше трех, это значит, что плод находится в критическом состоянии. Но при наличие только таких данных специалист не может принимать никаких решений, сначала будет рассматриваться полностью анамнез течения беременности.
Нужно понимать, что не только патологические процессы в развитии малыша могут стать причиной отклонения показателей от нормы, это могут быть также некоторые состояния беременной и малыша, которые не зависят от нарушений (например, повышенные температурные показатели у беременной женщины или, если малыш находится в состоянии сна).
Какие баллы КТГ считаются нормой при проведении КТГ, считается патологией?
Результаты кардиотокографии оцениваются по специальной бальной шкале Фишера – присвоение 0-2 баллов к каждому из вышеперечисленных показателей. Затем баллы суммируются и делается общий вывод о наличии или отсутствии патологических изменений . Результат КТГ от 1 до 5 баллов заявляет о неблагоприятном прогнозе – развитие гипоксии у плода, 6 бальное значение может говорить о начинающейся кислородной недостаточности.
Что значит оценка КТГ 7 баллов в заключении?
КТГ 7 баллов – такая оценка считается показателем начала кислородной недостаточности плода. В данном состоянии специалист назначает соответственное лечение, чтобы избежать возникновение гипоксии, а также для улучшения состояния малыша при ее наличии. При оценке в 7 баллов на 32 неделе лечебные мероприятия начинают проводить без замедления. Врач, который наблюдает за течением беременности, может в срочном порядке, отправить женщину на стационарное лечение или ограничится капельницами на дневном стационаре.
Во время облегченной стадии голодания кислородом, обходятся более частым и длительным пребыванием на свежем воздухе, если позволяет погода. Или приемом медикаментозных средств для профилактики данного состояния.
Даже если после расшифровки КТГ обследования специалист определяет результат в 7 баллов, которые являются тревожным знаком, не стоит паниковать, ведь современная медицина сможет помочь будущему малышу избавиться от данного состояния.
При выявленных патологических процессах в малыша, которые являются реакцией на сокращения матки, необходимо срочно с результатами исследования, обратиться к врачу-гинекологу. После оценки результатов специалист сможет назначить грамотное лечение, а также отправить на повторное прохождение КТГ.
Значение оценки КТГ 8 баллов
Очень многих будущих мамочек интересует вопрос 8 бального значения КТГ, являются ли данные показатели причиной для беспокойства? КТГ 8 баллов показывает нижнюю границу нормы, и такое состояние плода обычно не требует ни проведения лечебных мероприятий, ни госпитализации.
Какое значение имеют оценки в 9 и 10 баллов?
Нормальными значениями считается оценка 9 и 10 баллов. Данные показатели могут означать одно, что развитие плода проходит хорошо, без развития патологий. Оценка в 10 баллов говорит о том, что состояние будущего малыша в пределах нормы.
Какие патологические процессы можно выявить при исследовании КТГ?
Как же воспринимать результаты КТГ? Полагаясь только на полученные данные КТГ, невозможно окончательно определиться с диагнозом, так как патологические отклонения от 10-ти бальной нормы могут быть временным состоянием в ответ на какой-либо внешний раздражитель. Данная методика проста в исполнении и поможет без особых затрат выявить отклонения от нормы в развитии плода.
Метод КТГ поможет выявить следующие патологии:
Когда при расшифровке КТГ были выявлены отклонения от нормы, врач назначает УЗИ, а также . Если требуется, беременной расписывают лечение и повторное КТГ.
Владельцы патента RU 2335236:
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. У беременной определяют в баллах социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности и состояние плода. Полученные баллы суммируют и на основании полученной суммы течение и исход беременности оценивают следующим образом: благоприятные, дальнейшее наблюдение и родоразрешение осуществляют в учреждениях родовспоможения Центральной районной или городской больницы; сомнительные, тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в Межрайонном перинатальном центре или Городском родильном доме; неблагоприятные, тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в Республиканском перинатальном центре или Областном или Краевом родильном доме; крайне неблагоприятные с экстренной госпитализацией. Способ позволяет оценить индивидуальную степень риска возникновения осложнений гестационного периода и предстоящих родов беременной женщины, дать прогноз исхода беременности с определением стандартной группы риска по шкале мониторинга и соответственно применить дифференцированный алгоритм действий в процессе ведения беременности, определить оптимальный уровень стационара дальнейшего наблюдения и родоразрешения, снизить уровень материнских и перинатальных потерь. 1 з.п. ф-лы, 1 ил., 5 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, позволяет оценить индивидуальную степень риска возникновения возможных осложнений гестационного периода и предстоящих родов беременной женщины, дать прогноз исхода беременности с определением стандартной группы риска по шкале мониторинга и соответственно применить дифференцированный алгоритм действий в процессе ведения беременности, определить оптимальный уровень стационара дальнейшего наблюдения и родоразрешения, снизить уровень материнских и перинатальных потерь.
Известен способ оценки перинатальных факторов риска, предложенный Фроловой О.Г., Николаевой Е.И., 1980 (О.Г.Фролова, Е.И.Николаева, 1980. Приказ МЗ СССР №430 от 22.04.81 г. «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации»), но данный способ оценивает только 72 фактора риска, что по опыту работы недостаточно для полноценного определения группы индивидуального риска беременности и предстоящих родов.
Задачей изобретения стала разработка шкалы мониторинга беременных женщин групп риска для оценки степени индивидуального риска возникновения возможных осложнений в течение гестационного периода и родоразрешения с определением тактики и уровня акушерского стационара дальнейшего ведения беременности и родов.
Технический результат при использовании изобретения - объективная оценка степени риска возникновения возможных осложнений, прогноза исхода беременности и приведение к единому стандарту групп риска беременных женщин, дифференциация тактики ведения беременности и родов.
Нами, с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания А.А.Генкина и Е.В.Гублера [Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: «Медицина», 1978. - 296 с.] был произведен подбор информативных признаков и их ранжирование с помощью меры информативности Кульбака. Для отобранных признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты - баллы.
При использовании метода производится суммирование баллов до достижения порогов: низкого (менее 30 баллов, достижение его означает благоприятное течение и исход беременности), среднего (31-49 баллов, достижение его означает сомнительное течение и исход), высокого (51-99 баллов, достижение его означает неблагоприятное течение и исход) и экстренная госпитализация (101 и более баллов, достижение его означает, что необходимо решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности).
Была исследована диагностическая значимость следующих факторов:
I. Социально-биологических: возраст беременной, вредные привычки, вредные факторы труда и быта у беременной, семейное положение, соматические показатели, срок беременности при взятии под наблюдение женской консультацией, генетические факторы;
II. Акушерско-гинекологического анамнеза: менструальная функция, заболевания внутренних половых органов, бесплодие, паритет беременностей, выкидышей, родов, состояние новорожденных.
III. Экстрагенитальные заболевания: инфекционные болезни, новообразования, болезни эндокринной системы, болезни крови и кроветворных органов, психические расстройства, болезни нервной системы и органов чувств, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов мочевыделения.
IV. Осложнения беременности: беременность индуцированная, после экстракорпорального оплодотворения, угроза прерывания беременности, токсикоз, кровотечение, гестоз, резус и АВО-сенсибилизация, фетоплацентарная недостаточность, нарушения околоплодных вод, неправильное положение плода, многоплодие, крупный плод, предлежание плаценты, данные ультразвукового исследования.
V. Состояние плода: гипоксия, гипотрофия, наличие врожденного порока развития, антенатальная гибель плода.
Учитывалось развитие таких осложнений, как декомпенсация экстрагенитальной патологии, угроза прерывания беременности, кровотечение, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, антенатальная гибель плода, наличие врожденных пороков развития.
Из данных признаков наиболее информативными оказались 164 (таблица 1).
В таблице 2 изображен дифференцированный алгоритм действий в процессе ведения беременности, определения оптимального уровня стационара дальнейшего наблюдения и родоразрешения.
На чертеже изображен алгоритм осуществления способа.
Способ осуществляется следующим образом.
В течение гестационного периода оценку группы риска производят трехкратно: 1 - при постановке беременной на учет в женскую консультацию, 2 - в 20-24, 3 - в 30-34 недели беременности.
Каждый признак оценивают в баллах в соответствии с таблицей 1, а именно:
I. Социально-биологические, такие как: возраст до 20 лет и 30-34 года оценивают как «2» балла, 35-39 лет - «3» балла, 40 лет и старше - «4» балла; наличие вредных привычек - никотиновая зависимость оценивают как «1» балл, алкоголизм - «2» балла, наркомания, токсикомания - «3» балла; вредные факторы труда и быта, такие как: химические, радиоактивные, неудовлетворительные жилищные условия, прием лекарственных средств в ранние сроки беременности - «2» балла; семейное положение (одинокая, в разводе, регистрация брака во время беременности) оценивают в «1» балл; соматические показатели, такие как рост ниже 150 и выше 165 см, гирсутизм - «1» балл, мужской тип телосложения - «2» балла; индекс массы тела, равный 26-30, оценивают как «1» балл, 31-40 - «2», 41 и более - «3» балла; при выявлении на пельвиометрии общеравномерносуженного, поперечносуженного, простого плоского, плоскорахитического таза и плоского таза с уменьшением прямого размера широкой части полости оценивают как «2» балла; I, II, III, IV степени сужения таза - «2», «10», «20», «50» баллов соответственно; постановка на учет в женскую консультацию после 12 недельного срока беременности оценивают как «1» балл; наличие генетических факторов у беременной, таких как наследственные заболевания и врожденные пороки развития, оценивают как «5» и «10» баллов соответственно.
II. Акушерско-гинекологический анамнез, а именно нарушения менструальной функции, такие как удлиненный менструальный цикл, нерегулярные менструации оценивают в «1» балл, менархе с 16 лет и позже, гипоменструальный синдром - «2» балла; наличие воспаления придатков матки у рожавшей женщины, операции на придатках оценивают как «2» балла, воспаление придатков у нерожавшей, истмико-цервикальную недостаточность - «3» балла, опухолевое образование придатков матки, операции на матке по поводу гинекологической патологии - «4» балла, миома матки - «6» баллов, гипоплазия матки - «8» баллов, порок развития матки - «10» баллов; наличие бесплодия гормонального генеза оценивают как «4» балла, трубно-перитонеального генеза - «2» балла, длительность бесплодия сроком 2-3 года или более 3 лет оценивают как «2» и «4» балла соответственно; наличие самопроизвольного выкидыша у нерожавшей женщины оценивают как «3» балла, у рожавшей - «2» балла, привычное невынашивание - «6» баллов; наличие одного искусственного аборта оценивают как «2» балла, двух, трех и более абортов - как «3» и «4» балла соответственно, наличие таких осложнений абортов как кровотечение, инфекция оценивают как «6» баллов, неполного аборта - «4» балла; первую беременность оценивают как «2» балла, повторную - «1» балл; наличие гестоза средней степени тяжести в анамнезе оценивают как «4» балла, тяжелой степени и эклампсии как «8» и «10» баллов соответственно, фетоплацентарную недостаточность в анамнезе оценивают как «6» баллов, обострение экстрагенитальной патологии - «4» балла,
наличие преждевременных и запоздалых родов в анамнезе, разрыва мягких родовых путей II-III степени оценивают как «6» баллов, наличие мертворождения, кровотечения, гнойно-септической инфекции - как «8» баллов, кесарево сечение оценивают как «10» баллов; наличие неонатальной смертности оценивают как «8» баллов, врожденных пороков развития - «6» баллов, неврологических нарушений новорожденного и массу доношенного менее 2500 и более 4000 гр. как «4» балла.
III. Экстрагенитальные заболевания, такие как: грипп, ОРВИ во время беременности оценивают как «2» балла, туберкулез, сифилис - как «4» балла, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция - как «8» баллов, краснуха - «10» баллов; наличие злокачественных новообразований в прошлом и настоящем оценивают как «10» баллов; заболевания эндокринной системы, такие как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, диэнцефальный синдром оценивает как «8», «4», «2» балла соответственно; наличие анемии оценивают как «5» баллов, коагулопатии, тромбоцитопении как «10» и «12» баллов соответственно; наличие психозов, шизофрении, умственной отсталости оценивают как «6» баллов, нарушений личности - как «8» баллов; миопии и другие заболевания глаз оценивают как «4» балла, воспалительные, наследственные и дегенеративные болезни центральной нервной системы оценивают как «8» баллов, нарушения мозгового кровообращения в прошлом и настоящем - как «50» баллов; пороки сердца без недостаточности кровообращения у женщины оценивают как «2» балла, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь оценивают как «8» баллов, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, болезни сосудов - как «6» баллов; наличие пневмонии оценивают как «4» балла, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни - как «6» баллов, лобэктомии, пульмонэктомии «8» баллов; наличие гидронефроза оценивают как «4» балла, пиелонефрита как «6» баллов, единственной почки - «50» баллов, гломерулонефрита, поликистоза почек оценивают как «100» баллов.
IV. Осложнения беременности, а именно наступление беременности после индукции овуляции оценивают как «10» баллов, после экстракорпорального оплодотворения - как «20» баллов; выраженный токсикоз оценивают как «2» балла, наличие угрозы прерывания беременности до 20-недельного срока оценивают как «6» баллов, после 20 недель беременности - как «8» баллов; наличие кровотечения оценивают как «100» баллов; наличие водянки оценивают как «2» балла, гестоза легкой степени - как «10» баллов, средней степени - «50» баллов, гестоз тяжелой степени, преэклампсию, эклампсию оценивают как «100» баллов; наличие титра резус-антител 1:8 оценивают как «4» балла, 1:16 - как «6» баллов, сенсибилизацию по системе АВО - как «8» баллов; наличие первичной и вторичной фетоплацентарной недостаточности оценивают как «8» и «6» баллов соответственно; следующие нарушения околоплодных вод, такие как: многоводие оценивают в «8» баллов, маловодие - как «6» баллов, наличие мекониальных вод - как «10» баллов; неправильное положения плода (косое, поперечное, тазовое предлежание) оценивают как «4», «8», «6» баллов соответственно; наличие двойни оценивают как «8» баллов, тройни и более - как «10» баллов, крупный плод - как «4» балла; наличие краевого предлежания плаценты оценивают как «50» баллов, центрального - как «100» баллов; несоответствие сроку гестации данных ультразвукового исследования, таких как, фетометрия, состояние околоплодных вод, плацентометрия оценивают как: «10» баллов; наличие признаков врожденных пороков развития оценивают как «20» баллов.
V. Состояния плода, такие как: гипоксия оценивают в «4» балла, гипотрофия - как «25» баллов, уточненный врожденный порок развития - как «50» баллов, антенатальную гибель плода оценивают как «100» баллов.
При отсутствии данных по одному из параметров его балльную оценку приравнивают к «0». Полученные данные суммируют, и если сумма баллов составила менее «30», то прогноз течения и исхода беременности благоприятный, в этом случае дальнейшее наблюдение за гестационным периодом и родоразрешение осуществляется в учреждениях родовспоможения Центральной районной или городской больницы (ЦРБ, ЦГБ), информация о женщине передается в прикрепленный Межрайонный перинатальный центр (МПЦ) или Городской родильный дом (ГРД). Если сумма баллов составила от «31» до «49», то прогноз исхода сомнительный, в этом случае информация из ЦРБ, ЦГБ или ГРД передается в прикрепленный МПЦ или ГРД, осуществляется консультация в МПЦ или ГРД, где определяется тактика дальнейшего ведения беременности и родоразрешения, ставится в известность Республиканский перинатальный центр (РПЦ) или Областной, Краевой родильный дом (ОРД, КРД). В случае если значение суммы баллов находится в промежутке от «51» до «99», то прогноз исхода неблагоприятный, информация из ЦРБ или ЦГБ передается непосредственно в РПЦ или ОРД, КРД, где осуществляется консультация беременной женщины, определяется тактика и уровень стационара дальнейшего ведения гестационного периода и родоразрешения. Если сумма баллов составила «101» балл и выше, прогноз крайне неблагоприятный. Осуществляется экстренная госпитализация в ближайшее учреждение родовспоможения, проводится интенсивная терапия имеющейся патологии. Кроме того, экстренное извещение Акушерско-гинекологического-реанимационного консультативного центра (Санитарная авиация), решается вопрос о вызове специализированной бригады «на себя» и возможности пролонгирования беременности, сроке, методе, стационаре родоразрешения или прерывания гестационного периода.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Беременная Н., со следующими факторами:
I. Социально-биологическими: 24 года; без вредных привычек, факторов труда и быта; замужем; с индексом массы тела 22; нормальными размерами таза; встала на учет по поводу беременности в женской консультации при сроке 10 недель; без отягощенных генетических факторов.
II. Акушерско-гинекологическим анамнезом: нормальная менструальная функция; отсутствуют заболевания внутренних половых органов и бесплодие; не было самопроизвольных и искусственных абортов; повторнобеременная, с неосложненным течением предыдущего гестационного периода, срочными самопроизвольными родами; новорожденный массой 3157 г без вредных факторов.
III. Экстрагенитальные заболевания: без инфекционных заболеваний; отсутствовали злокачественные новообразования в прошлом и настоящем; нет эндокринной патологии; имеется анемия 1 степени; нет психических расстройств; отсутствуют болезни нервной системы и органов чувств, системы кровообращения и органов дыхания; из болезней органов мочевыделения имеется хронический пиелонефрит.
IV. Осложнения беременности: беременность наступила самопроизвольно; протекает без признаков угрозы прерывания; без токсикоза, кровотечения; нет признаков гестоза; отсутствует резус- и АВО-сенсибилизация; не обнаружено признаков фетоплацентарной недостаточности, нарушения околоплодных вод; продольное положение единственного без признаков крупного плода; соответствующими сроку беременности данными фетометрии, состояния околоплодных вод, плацентометрии, без признаков врожденных пороков развития.
V. Состояние плода: нормальное состояние плода без признаков гипоксии, гипотрофии, отсутствует антенатальная гибель.
VI. Балльная оценка факторов риска беременности и предстоящих родов по таблице 1 составила «12» баллов, что свидетельствует о благоприятном исходе гестационного периода (таблица 3). Поскольку женщина относится к низкой группе риска, показано дальнейшее наблюдение в условиях ЦРБ или ЦГБ, передача информации о беременной в МПЦ, ГРД.
Диагноз: Основной: Беременность 10 недель. Осложнение: Анемия. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит.
В дальнейшем женщина наблюдалась в женской консультации Центральной районной больницы; получала антианемическую терапию с контролем уровня гемоглобина, эритроцитов, свертывающей системы крови; проводилась профилактика активизации хронического пиелонефрита фитоуросептиками, позиционной гимнастикой, осуществлялся контроль анализов мочи, функционального состояния почек. Гестационный период протекал без осложнений, беременность завершилась срочными самопроизвольными родами здоровым новорожденным мужского пола в условиях акушерского отделения ЦРБ.
Пример 2. Беременная К., со следующими факторами:
I. Социально-биологическими: 29 лет; без вредных привычек, факторов труда, неудовлетворительными жилищными условиями; в разводе; с индексом массы тела 24; нормальными размерами таза; встала на учет по поводу беременности в женской консультации при сроке 18 недель; без отягощенных генетических факторов.
II. Акушерско-гинекологическим анамнезом: нормальная менструальная функция; хроническое воспалительное заболевание придатков матки, отсутствует бесплодие; отмечается самопроизвольный выкидыш и 2 искусственных аборта; предыдущий гестационный период осложнен обострением экстрагенитального заболевания, преждевременными самопроизвольными родами.
III. Экстрагенитальные заболевания: без инфекционных заболеваний; отсутствовали злокачественные новообразования в прошлом и настоящем; нет эндокринной патологии; не обнаружено болезней крови и кроветворных органов; нет психических расстройств; отсутствуют болезни нервной системы и органов чувств, системы кровообращения и органов дыхания; из болезней органов мочевыделения имеется туберкулез почек.
IV. Осложнения беременности: беременность наступила самопроизвольно; протекает без признаков угрозы прерывания; без токсикоза, кровотечения; нет признаков гестоза; отсутствует резус- и АВО-сенсибилизация; обнаружена первичная фетоплацентарная недостаточность, нет патологии околоплодных вод; продольное положение единственного без признаков крупного плода; на ультразвуковом исследовании обнаружено несоответствие сроку беременности данных фетометрии, без признаков врожденных пороков развития.
V. Состояние плода: состояние плода осложнено гипоксией.
Балльная оценка факторов риска беременности и предстоящих родов по таблице 1 составила «69» баллов, что свидетельствует о неблагоприятном исходе гестационного периода (таблица 4). Женщина относится к группе высокого риска, необходима передача информации из ЦРБ или ЦГБ непосредственно в РПЦ или ОРД, КРД, где осуществляется консультация беременной женщины, определяется тактика и уровень стационара дальнейшего ведения гестационного периода и родоразрешения.
Диагноз: Основной: Беременность 26 недель. Осложнение: Первичная фетоплацентарная недостаточность. Внутриутробная гипоксия плода. Сопутствующий: Отягощенный гинекологический анамнез. Туберкулез почек.
Информация о данной беременной была передана в Республиканский перинатальный центр, откуда была приглашена на консультацию. После дополнительного обследования, консультации фтизиатра, проведено заседание клинико-экспертной комиссии - решено пролонгировать беременность. Госпитализирована в отделение патологии беременности РПЦ, где проводилась терапия, направленная на сохранение беременности, улучшение маточно-плодового кровотока, в том числе и баротерапия. Повторная плановая консультация в РПЦ была осуществлена при сроке беременности 32 недели. В дальнейшем женщина наблюдалась в женской консультации Центральной районной больницы, выполнялись рекомендации специалистов РПЦ. При сроке беременности 36 недель женщина была госпитализирована на подготовку к плановому родоразрешению в акушерское отделение РКБ, где была успешно своевременно родоразрешена через естественные родовые пути здоровой новорожденной девочкой без признаков гипоксии и гипотрофии.
Пример 3. Беременная Р., со следующими факторами:
I. Социально-биологическими: 31 год; без вредных привычек, факторов труда и быта; замужем; с индексом массы тела 32 (ожирение II-III степени); нормальными размерами таза; встала на учет по поводу беременности в женской консультации при сроке 16 недель; без отягощенных генетических факторов.
II. Акушерско-гинекологическим анамнезом: нормальная менструальная функция; отсутствуют заболевания внутренних половых органов и бесплодие; 3 искусственных аборта, один из которых осложнился кровотечением, самопроизвольных выкидышей не было; повторнобеременная, родов в анамнезе нет.
III. Экстрагенитальные заболевания: без инфекционных заболеваний; отсутствовали злокачественные новообразования в прошлом и настоящем; нет эндокринной патологии; имеется анемия 1 степени; нет психических расстройств; отсутствуют болезни нервной системы и органов чувств, системы кровообращения и органов дыхания; без заболеваний органов мочевыделения.
IV. Осложнения беременности: беременность наступила самопроизвольно; протекает без признаков угрозы прерывания; без токсикоза, кровотечения; на фоне гестоза средней степени тяжести; отсутствует резус- и АВО-сенсибилизация; на ультразвуковом исследовании обнаружены признаки несоответствия сроку беременности плаценто- и фетометрии; продольное положение единственного без признаков крупного плода, без признаков врожденных пороков развития.
V. Состояние плода: выявлена гипотрофия плода.
Балльная оценка факторов риска беременности и предстоящих родов по таблице 1 составила «124» балла, что свидетельствует о крайне неблагоприятном исходе гестационного периода (таблица 5). Поскольку женщина относится к группе экстренной госпитализации, то осуществляется экстренная госпитализация в ближайшее учреждение родовспоможения, проводится интенсивная терапия гестоза, внутриутробной гипотрофии плода, антианемическая терапия. Кроме того, экстренное извещение Акушерско-гинекологического-реанимационного консультативного центра (Санитарная авиация), решается вопрос о вызове специализированной бригады «на себя» и возможности пролонгирования беременности, сроке, методе, стационаре родоразрешения или прерывания гестационного периода.
Диагноз: Основной: Беременность 34 недели. Головное предлежание. Осложнение: Гестоз средней степени тяжести. Первичная фетоплацентарная недостаточность. Внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода. Анемия 1 степени. Сопутствующий: Отягощенный гинекологический анамнез. Повторнобеременная, 31 год. Ожирение II-III степени.
Женщина в экстренном порядке была госпитализирована в акушерское отделение Центральной районной больницы, начата интенсивная терапия имеющихся осложнений гестационного периода. О наличии такой беременной экстренно извещен Акушерско-гинекологический-реанимационный консультативный центр, решено осуществить выезд бригады специалистов АГРКЦ в ЦРБ. После прибытия бригады на место, оценки ситуации по абсолютным акушерским показаниям произведено досрочное родоразрешение путем малого кесарева сечения, извлечена живая девочка с признаками гипоксии и гипотрофии 2 степени. Продолжалась интенсивная терапия роженицы и новорожденной в условиях ЦРБ в течение суток. В последующем женщина и новорожденная транспортом санитарной авиации доставлены в ЛПУ республиканского уровня для проведения дальнейшего лечения и реабилитации.
| СПОСОБ ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕДСТОЯЩИХ РОДОВ ПРИ ПОМОЩИ ШКАЛЫ МОНИТОРИНГА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ГРУПП РИСКА | ||
| Таблица 1. | ||
| № п/п | Факторы | Баллы |
| I. | Социально-биологические | |
| I. 1. | Возраст беременной: | |
| I. 2. | до 20 лет | 2 |
| I. 3. | 30-34 года | 2 |
| I. 4. | 35-39 лет | 3 |
| I. 5. | 40 лет и старше | 4 |
| I. 6. | Вредные привычки: | |
| I. 7. | нет | 0 |
| I. 8. | курение | 1 |
| I. 9. | алкоголизм | 2 |
| I. 10. | наркомания | 3 |
| I. 11. | токсикомания | 3 |
| I. 12. | ||
| I. 13. | нет | 0 |
| I. 14. | химические | 2 |
| I. 15. | радиоактивные | 2 |
| I. 16. | 2 | |
| I. 17. | прием лекарственных средств в ранние сроки беременности | 2 |
| I. 18. | Семейное положение: | |
| I. 19. | одинокая | 1 |
| I. 20. | в разводе | 1 |
| I. 21. | регистрация брака во время беременности | 1 |
| I. 22. | Соматические показатели: | |
| I. 23. | рост 150 см и ниже | 1 |
| I. 24. | рост 165 см и выше | 1 |
| I. 25. | мужской тип телосложения | 2 |
| I. 26. | гирсутизм | 1 |
| I. 27. | ||
| I. 28. | 26-30 | 1 |
| I. 29. | 31-40 | 2 |
| I. 30. | 41 и более | 3 |
| I. 31. | Размеры таза (пельвиометрия, см): | |
| I. 32. | Distantia spinarum (D.s.) - менее 25 | 2 |
| I. 33. | Distantia cristarum (D.c.) - менее 28 | 2 |
| I. 34. | Distantia trochanterica (D.t.) - менее 30 | 2 |
| I. 35. | Conjugata externa (Се.) - менее 20 | 2 |
| I. 36. | Conjugata diagonalis (C.d.) - менее 12,5 | 2 |
| I. 37. | Conjugata vera (C.v.) - менее 11 | 2 |
| I. 38. | Ромб Михаэлиса - углы не соответствуют 90°, длинник, поперечник - менее 11 см | 2 |
| I. 39. | Индекс Соловьева - 14 см и более | 2 |
| I. 40. | Узкий таз: |
Продолжение таблицы 1
| I. 41. | по форме сужения | |
| I. 42. | общеравномерносуженный (D.s.-24; D.c.-26; D.t.-28; C.e.-18; C.d.-11; C.v.-9) | 2 |
| I. 43. | поперечносуженный (D.s.-24; D.c.-25; D.t.-28; С.е.-20; С.d.-12,5; С.v.-11) | 2 |
| I. 44. | простой плоский (D.s.-26; D.c.-29; D.t.-30; C.e.-18; C.d.-11; C.v.-9) | 2 |
| I. 45. | плоскорахитический (D.s.-26; D.с.-26; D.t.-31; C.e.-17; C.d.-10; C.v.-9) | 2 |
| I. 46. | плоский таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (D.s.-26; D.c.-29; D.t.-30; C.e.-20; C.d.-12,5; C.v.-11) | 2 |
| I. 47. | по степени сужения: | |
| I. 48. | Conjugata vera: 11-9 | 2 |
| I. 49. | Conjugata vera: 9-7,5 | 10 |
| I. 50. | Conjugata vera: 7,5-6,5 | 20 |
| I. 51. | Conjugata vera: 6,5 и менее | 50 |
| I. 52. | Взята под наблюдение ж/к после 12 недель беременности | 1 |
| I. 53. | Генетические факторы: | |
| I. 54. | наследственные заболевания | 5 |
| I. 55. | врожденные пороки развития | 10 |
| I. 56. | Сумма баллов по I разделу: | « » |
| II | ||
| II. 1. | Менструальная функция: | |
| II. 2. | менархе 16 лет и позже | 2 |
| II. 3. | удлиненные менструальные циклы (более 30 дней) | 1 |
| II. 4. | нерегулярные менструации | 1 |
| II. 5. | гипоменструальный синдром | 2 |
| II. 6. | первый день последней менструации (число, месяц, год) | |
| II. 7. | Срок беременности (недель) по: первой явке в ж/к | |
| II. 8. | ||
| II. 9. | воспаление придатков у нерожавшей | 3 |
| II. 10 | 2 | |
| II. 11. | опухолевое образование придатков | 4 |
| II. 12. | миома матки | 6 |
| II. 13. | гипоплазия матки | 8 |
| II. 14. | пороки развития матки | 10 |
| II. 15. | операции на придатках | 2 |
| II. 16. | операции на матке | 4 |
| II. 17. | истмико-цервикальная недостаточность | 3 |
| II. 18. | Бесплодие: | |
| II. 19. | гормональное | 4 |
| II. 20. | трубно-перитонеальное | 2 |
| II. 22. | 2-3 года | 2 |
| II. 23. | более 3 лет | 4 |
| II. 24. | Самопроизвольный выкидыш: | |
| II. 25. | у нерожавшей | 3 |
| II. 26. | у рожавшей | 2 |
| II. 27. | привычное невынашивание | 6 |
| II. 28. | Искусственный аборт: | |
| II. 29. | один | 2 |
| II. 30. | два | 3 |
| II. 31. | три и более | 4 |
| II. 32. | осложненный кровотечением | 6 |
Продолжение таблицы 1
| II. 33. | осложненный инфекцией | 6 |
| II. 34. | неполный | 4 |
| II. 35. | Беременность: | |
| II. 36. | первая | 2 |
| II. 37. | повторная | 1 |
| II. 38. | осложненная гестозом средней степени | 4 |
| II. 39. | осложненная гестозом тяжелой степени | 8 |
| II. 40. | осложненная эклампсией | 10 |
| II.41. | осложненная фетоплацентарной недостаточностью | 6 |
| II. 42. | 4 | |
| II. 43. | Роды: | |
| II. 44. | преждевременные | 6 |
| II. 45. | запоздалые | 6 |
| II. 46. | осложненные мертворождением | 8 |
| II. 47. | осложненные кровотечением | 8 |
| II. 48. | осложненные гнойно-септической инфекцией | 8 |
| II. 49. | осложненные разрывом мягких родовых путей II-III степени | 6 |
| II. 50. | кесарево сечение | 10 |
| II. 51. | Новорожденный: | |
| II. 52. | смерть в неонатальном периоде | 8 |
| II. 53. | врожденные пороки развития | 6 |
| II. 54. | неврологические нарушения | 4 |
| II 55. | вес доношенных детей до 2500 г и более 4000 г | 4 |
| II 56. | Сумма баллов по II разделу: | « » |
| III | ||
| III. 1. | Инфекционные болезни: | |
| III. 2. | грипп | 2 |
| III. 3. | ОРВИ | 2 |
| III. 4. | туберкулез | 4 |
| III. 5. | вирусный гепатит | 8 |
| III. 6. | сифилис | 4 |
| III. 7. | ВИЧ-инфекция | 8 |
| III. 8. | краснуха | 10 |
| III. 9. | Новообразования: | |
| III. 10. | Наличие злокачественных новообразований в прошлом и настоящем | 10 |
| III. 11. | Болезни эндокринной системы: | |
| III. 12. | сахарный диабет | 8 |
| III. 13. | заболевания щитовидной железы | 4 |
| III. 14. | диэнцефальный синдром | 2 |
| III. 15. | ||
| III. 16. | анемия | 5 |
| III. 17. | коагулопатии | 10 |
| III. 18. | тромбоцитопения | 12 |
| III. 19. | Психические расстройства: | |
| III. 20. | психозы | 6 |
| III. 21. | шизофрения | 6 |
| III. 22. | нарушения личности | 8 |
| III. 23. | умственная отсталость | 6 |
| III. 24. | ||
| III. 25. | воспалительные болезни ЦНС | 8 |
Продолжение таблицы 1
| III. 26. | наследственные и дегенеративные болезни ЦНС | 8 |
| III. 27. | нарушения мозгового кровообращения в прошлом и настоящем | 50 |
| III. 28. | миопия и другие заболевания глаз | 4 |
| III. 29. | ||
| III. 30. | пороки сердца без недостаточности кровообращения | 2 |
| III. 31. | пороки сердца с недостаточностью кровообращения | 8 |
| III. 32. | болезни миокарда, эндокарда и перикарда | 6 |
| III. 33. | нарушения ритма сердца | 8 |
| III. 34. | оперированное сердце | 8 |
| III. 35. | болезни сосудов | 6 |
| III. 36. | гипертоническая болезнь | 8 |
| III. 37. | Болезни органов дыхания: | |
| III. 38. | пневмония | 4 |
| III. 39. | бронхоэктатическая болезнь | 6 |
| III. 40. | бронхиальная астма | 6 |
| III. 41. | лобэктомия, пульмонэктомия | 8 |
| III. 42. | ||
| III. 43. | гломерулонефрит | 100 |
| III. 44. | пиелонефрит | 6 |
| III. 45. | гидронефроз | 4 |
| III. 46. | туберкулез почек | 25 |
| III. 47. | поликистоз почек | 100 |
| III. 48. | единственная почка | 50 |
| III. 49. | Сумма баллов по III разделу: | « » |
| IV. | Осложнения беременности | |
| IV. 1. | Беременность индуцированная (наступила после стимуляции овуляции: кломифен, клостильбегит) | 10 |
| IV. 2. | Беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) | 20 |
| IV. 3. | Кровянистые выделения в дни, соответствующие ожидаемой менструации | 4 |
| IV. 4. | Угроза прерывания беременности до 20 недельного срока | 6 |
| IV. 5. | Угроза прерывания после 20 недельного срока | 8 |
| IV. 6. | Выраженный токсикоз | 2 |
| IV. 7. | Кровотечение | 100 |
| IV. 8. | Гестоз: | |
| IV. 9. | водянка | 2 |
| IV.10. | легкой степени | 10 |
| IV. 11. | средней степени | 50 |
| IV. 12. | тяжелой степени | 100 |
| IV. 13. | преэклампсия | 100 |
| IV. 14. | эклампсия | 100 |
| IV. 15. | Резус-сенсибилизация: | |
| IV. 16. | титр антител 1:8 | 4 |
| IV. 17. | титр антител 1:16 | 6 |
| IV. 18. | АВО-сенсибилизация | 8 |
| IV. 19. | ||
| IV. 20. | первичная | 8 |
| IV. 21. | вторичная | 6 |
| IV. 22. | Нарушения околоплодных вод: | |
| IV. 23. | многоводие | 8 |
| IV. 24. | маловодие | 6 |
| IV. 25. | мекониальные | 10 |
| IV. 26. | ||
| IV. 27. | косое | 4 |
| IV. 28. | поперечное | 8 |
| IV. 29. | тазовое предлежание | 6 |
| IV. 30. | Многоплодие: | |
| IV. 31. | двойня | 8 |
| IV. 32. | тройня и более | 10 |
| IV. 33. | Крупный плод | 4 |
| IV. 34. | Предлежание плаценты: | |
| IV. 35. | краевое | 50 |
| IV. 36. | центральное | 100 |
| IV. 37. | ||
| IV. 38. | 10 | |
| IV. 39. | состояние околоплодных вод (количество - ИАЖ, прозрачность, наличие взвеси, примесей): несоответствие сроку гестации | 10 |
| IV. 40. | 10 | |
| IV. 41. | наличие признаков врожденных пороков развития | 20 |
| IV. 42. | Сумма баллов по IV разделу: | « » |
| V. | Состояние плода | |
| V. 1. | гипоксия плода | 4 |
| V. 2. | гипотрофия плода | 25 |
| V. 3. | уточненный врожденный порок развития | 50 |
| V. 4. | антенатальная гибель плода | 100,1 |
| V. 5. | Сумма баллов по V разделу: | « » |
| V. 6. | « » |
| Таблица 2. | ||
| Группа риска | Сумма баллов | Действия |
| Низкого риска | Менее 30 | 2. Передача информации в МПЦ, ГРД. |
| Среднего риска | 31-49 | 1. Передача информации в МПЦ или ГРД. 2. Консультация, наблюдение в условиях МПЦ или ГРД. 3. Передача информации в РПЦ или ОРД, КРД. |
| Высокого риска | 51-99 | 1. Передача информации в РПЦ, или ОРД, КРД. |
| Экстренная госпитализация | 101 и более | 2. Экстренное извещение Акушерско- гинекологического-реанимационного консультативного центра (Санитарная авиация). |
| Таблица 3. | ||
| Шкала мониторинга беременных женщин групп риска | ||
| Оценка беременной Н. | ||
| № п/п | Факторы | Баллы |
| I. | Социально-биологические | |
| I. 1. | Возраст беременной: 24 года | «0» |
| I. 6. | Вредные привычки: | |
| I. 7. | нет | «0» |
| I. 12. | Вредные факторы труда и быта у беременной: | |
| I. 13. | нет | «0» |
| I. 18. | Семейное положение: замужем | «0» |
| I. 22. | Соматические показатели: рост 162 см | «0» |
| I. 27. | Индекс массы тела: масса тела, кг/(длина тела, м) 2 =22 | «0» |
| I. 31. | «0» | |
| I. 41. | по форме сужения: | «0» |
| I. 47. | по степени сужения: | «0» |
| I. 52. | Взята под наблюдение ж/к до 12 недель беременности | «0» |
| I. 53. | Генетические факторы: | «0» |
| I. 56. | Сумма баллов по I разделу: | «0» |
| II | Акушерско-гинекологический анамнез | |
| II. 1. | Менструальная функция: норма | «0» |
| II. 7. | Срок беременности (недель) по: первой явке в ж/к - 10 | «0» |
| II. 8. | Заболевания внутренних половых органов: | «0» |
| II. 18. | Бесплодие: | «0» |
| II. 24. | Самопроизвольный выкидыш: | «0» |
| II. 38. | Искусственный аборт: | «0» |
| II. 35. | Беременность: | |
| II. 37. | повторная | «1» |
| II. 43. | Роды: | «0» |
| II. 51. | Новорожденный: | «0» |
| II 56. | Сумма баллов по II разделу: | «1» |
| III | Экстрагенитальные заболевания | |
| III. 1. | Инфекционные болезни: | «0» |
| III. 9. | Новообразования: | «0» |
| III. 10. | Злокачественных новообразований в прошлом и настоящем нет | «0» |
| III. 11. | Болезни эндокринной системы: | «0» |
| III. 15. | Болезни крови и кроветворных органов: | |
| III. 16. | анемия | «5» |
| III. 19. | Психические расстройства: | «0» |
| III. 24. | Болезни нервной системы и органов чувств: | «0» |
| III. 29. | Болезни системы кровообращения: | «0» |
| III. 37. | Болезни органов дыхания: | «0» |
| III. 42. | Болезни органов мочевыделения: | |
| III. 44. | пиелонефрит | «6» |
| III. 49. | Сумма баллов по III разделу: | «11» |
| IV. | Осложнения беременности | |
| IV. 1. | «0» | |
| IV. 3. | «0» | |
| IV. 4. | «0» |
Продолжение таблицы 3
| IV. 5. | «0» | ||
| IV. 6. | Выраженный токсикоз - нет | «0» | |
| IV. 7. | Кровотечение- нет | «0» | |
| IV. 8. | Гестоз: | «0» | |
| IV. 15. | Резус-сенсибилизация: | «0» | |
| IV. 18. | АВО-сенсибилизация | «0» | |
| IV. 19. | Фетоплацентарная недостаточность: | «0» | |
| IV. 22. | Нарушения околоплодных вод: | «0» | |
| IV. 26. | Неправильное положение плода: | «0» | |
| IV. 30. | Многоплодие: | «0» | |
| IV. 33. | Крупный плод | «0» | |
| IV. 34. | Предлежание плаценты: | «0» | |
| IV. 37. | Данные ультразвукового исследования: | «0» | |
| IV. 42. | Сумма баллов по IV разделу: | «0» | |
| V. | Состояние плода | «0» | |
| V. 5. | Сумма баллов по V разделу: | «0» | |
| V. 6. | Сумма баллов по всем разделам: | «12» | |
| Группа риска | Сумма баллов | Действия | |
| Низкого риска | Менее 30 | 1. Наблюдение в условиях ЦГБ, ЦРБ. 2. Передача информации в МПЦ или ГРД. |
| Таблица 4. | ||
| Шкала мониторинга беременных женщин групп риска | ||
| Оценка беременной К. | ||
| № п/п | Факторы | Баллы |
| I. | Социально-биологические | |
| I. 1. | Возраст беременной: 29 лет | «0» |
| I. 6. | Вредные привычки: | |
| I. 7. | нет | 0 |
| I. 12. | Вредные факторы труда и быта у беременной: | |
| I. 16. | неудовлетворительные жилищные условия | «2» |
| I. 18. | Семейное положение: | |
| I. 20. | в разводе | «1» |
| I. 22. | Соматические показатели: рост 158 см. | «0» |
| I. 27. | Индекс массы тела: масса тела, кг/(длина тела, м) - 24 | «0» |
| I. 31. | Размеры таза (пельвиометрия, см): норма | «0» |
| I. 41. | по форме сужения: | «0» |
| I. 47. | по степени сужения: | «0» |
| I. 52. | Взята под наблюдение ж/к в 12 недель беременности | «1» |
| I. 53. | Генетические факторы: | «0» |
| I. 56. | Сумма баллов по I разделу: | «4» |
| II | Акушерско-гинекологический анамнез | |
| II. 1. | Менструальная функция: | «0» |
| II. 7. | Срок беременности (недель) по: первой явке в ж/к - 18 | «2» |
| II. 8. | Заболевания внутренних половых органов: | |
| II. 10. | воспаление придатков у рожавшей | «2» |
| II. 24. | Самопроизвольный выкидыш: | |
| II. 26. | у рожавшей | «2» |
| II. 28. | Искусственный аборт: | |
| II. 30. | два | «3» |
| II. 35. | Беременность: | |
| II. 37. | повторная | «1» |
| II. 42. | осложненная обострением экстрагенитальной патологии | «4» |
| II. 43. | Роды: | |
| II. 44. | преждевременные | «6» |
| II. 51. | Новорожденный: | «0» |
| II 56. | Сумма баллов по II разделу: | «18» |
| III | Экстрагенитальные заболевания | |
| III. 1. | Инфекционные болезни: | «0» |
| III. 9. | Новообразования: | «0» |
| III. 11. | Болезни эндокринной системы: | «0» |
| III. 15. | Болезни крови и кроветворных органов: | «0» |
| III. 19. | Психические расстройства: | «0» |
| III. 24. | Болезни нервной системы и органов чувств: | «0» |
| III. 29. | Болезни системы кровообращения: | «0» |
| III. 37. | Болезни органов дыхания: | «0» |
| III. 42. | Болезни органов мочевыделения: | |
| III. 46. | туберкулез почек | «25» |
| III. 49. | Сумма баллов по III разделу: | «25» |
| IV. | Осложнения беременности | |
| IV. 1. | Беременность индуцированная (наступила после стимуляции овуляции: кломифен, клостильбегит) - наступила самопроизвольно | «0» |
Продолжение таблицы 4
| IV. 3. | Кровянистые выделения в дни, соответствующие ожидаемой менструации - нет | «0» |
| IV. 4. | Угроза прерывания беременности до 20 недельного срока - нет | «0» |
| IV. 5. | Угроза прерывания после 20 недельного срока - нет | «0» |
| IV. 6. | Выраженный токсикоз - нет | «0» |
| IV. 7. | Кровотечение - нет | «0» |
| IV. 8. | Гестоз: | «0» |
| IV. 15. | Резус-сенсибилизация: | «0» |
| IV. 18. | АВО-сенсибилизация | «0» |
| IV. 19. | Фетоплацентарная недостаточность: | |
| IV. 20. | первичная | «8» |
| IV. 22. | Нарушения околоплодных вод: | «0» |
| IV. 26. | Неправильное положение плода: | «0» |
| IV. 30. | Многоплодие: | «0» |
| IV. 33. | Крупный плод | «0» |
| IV. 34. | Предлежание плаценты: | «0» |
| IV. 37. | Данные ультразвукового исследования: | |
| IV. 38. | фетометрия (размеры плодного яйца, эмбриона, плода): несоответствие сроку гестации | «10» |
| IV. 42. | Сумма баллов по IV разделу: | «18» |
| V. | Состояние плода | |
| V. 1. | гипоксия плода | «4» |
| V. 5. | Сумма баллов по V разделу: | «4» |
| V. 6. | Сумма баллов по всем разделам: | «69» |
| Высокого риска | 51-99 | 1. Передача информации в РПЦ или ОРД, КРД. 2. Консультация, наблюдение в условиях РПЦ или ОРД, КРД. |
| Таблица 5. | ||
| Шкала мониторинга беременных женщин групп риска | ||
| Оценка беременной Р. | ||
| № п/п | Факторы | Баллы |
| I. | Социально-биологические | |
| I. 1. | Возраст беременной: | |
| I. 3. | 30-34 года | «2» |
| I. 6. | Вредные привычки: | |
| I. 7. | нет | «0» |
| I. 12. | Вредные факторы труда и быта у беременной: | |
| I. 13. | нет | «0» |
| I. 18. | Семейное положение: замужем | «0» |
| I. 22. | Соматические показатели: 164 см. | «0» |
| I. 27. | Индекс массы тела: масса тела, кг/(длина тела, м) 2 | |
| I. 29. | 31-40 | «2» |
| I. 31. | Размеры таза (пельвиометрия, см): норма | «0» |
| I. 40. | Узкий таз: | |
| I. 41. | по форме сужения: | «0» |
| I. 47. | по степени сужения: | «0» |
| I. 52. | Взята под наблюдение ж/к в 16 недель беременности | «1» |
| I. 53. | Генетические факторы: | «0» |
| I. 56. | Сумма баллов по I разделу: | «5» |
| II | Акушерско-гинекологический анамнез | |
| II. 1. | Менструальная функция: норма | «0» |
| II. 7. | Срок беременности (недель) по: первой явке в ж/к - 31 | «2» |
| II. 8. | Заболевания внутренних половых органов: | «0» |
| II. 18. | Бесплодие: нет | «0» |
| II. 24. | Самопроизвольный выкидыш: нет | «0» |
| II. 28. | Искусственный аборт: | |
| II. 31. | три и более | «4» |
| II. 32. | осложненный кровотечением | «6» |
| II. 35. | Беременность: | |
| II. 37. | повторная | «1» |
| II. 43. | Роды: нет | «0» |
| II 56. | Сумма баллов по II разделу: | «11» |
| III | Экстрагенитальные заболевания | |
| III. 1. | Инфекционные болезни: нет | «0» |
| III. 9. | Новообразования: нет | «0» |
| III. 11. | Болезни эндокринной системы: нет | «0» |
| III. 15. | Болезни крови и кроветворных органов: нет | «0» |
| III. 16. | анемия | «5» |
| III. 19. | Психические расстройства: нет | «0» |
| III. 24. | Болезни нервной системы и органов чувств: нет | «0» |
| III. 29. | Болезни системы кровообращения: нет | «0» |
| III. 37. | Болезни органов дыхания: нет | «0» |
| III. 42. | Болезни органов мочевыделения: нет | «0» |
| III. 49. | Сумма баллов по III разделу: | «5» |
| IV. | Осложнения беременности | |
| IV. 1. | Беременность индуцированная (наступила после стимуляции овуляции: кломифен, клостильбегит) - наступила самопроизвольно | «0» |
Продолжение таблицы 5
| IV. 3. | Кровянистые выделения в дни, соответствующие ожидаемой менструации - нет | «0» |
| IV. 4. | Угроза прерывания беременности до 20 недельного срока - нет | «0» |
| IV. 5. | Угроза прерывания после 20 недельного срока - нет | «0» |
| IV. 6. | Выраженный токсикоз - нет | «0» |
| IV. 7. | Кровотечение -нет | «0» |
| IV. 8. | Гестоз: | |
| IV. 11. | средней степени | «50» |
| IV. 15. | Резус-сенсибилизация: нет | «0» |
| IV. 18. | АВО-сенсибилизация: нет | «0» |
| IV. 19. | Фетоплацентарная недостаточность: | |
| IV. 20. | первичная | «8» |
| IV. 22. | Нарушения околоплодных вод: нет | «0» |
| IV. 26. | Неправильное положение плода: нет | «0» |
| IV. 30. | Многоплодие: нет | «0» |
| IV. 33. | Крупный плод: нет | «0» |
| IV. 34. | Предлежание плаценты: нет | «0» |
| IV. 37. | Данные ультразвукового исследования: | |
| IV. 38. | фетометрия (размеры плодного яйца, эмбриона, плода): несоответствие сроку гестации | «10» |
| IV. 40. | плацентометрия (толщина, структура, степень зрелости): несоответствие сроку гестации | «10» |
| IV. 42. | Сумма баллов по IV разделу: | «78» |
| V. | Состояние плода | |
| V. 2. | гипотрофия плода | «25» |
| V. 5. | Сумма баллов по V разделу: | «25» |
| V. 6. | Сумма баллов по всем разделам: | «124» |
| Экстренная госпитализация | 101 и более | 1. Экстренная госпитализация в ближайшее учреждение родовспоможения. 2. Экстренное извещение Акушерско-гинекологического-реанимационного консультативного центра (Санитарная авиация). |
1. Способ оценки степени риска возникновения осложнений гестационного периода и предстоящих родов, характеризующийся тем, что у беременной определяют социально-биологические факторы и оценивают их в баллах, а именно: возраст до 20 лет или 30-34 года оценивают как 2 балла, 35-39 лет - 3, 40 лет и старше - 4; наличие вредных привычек: никотиновая зависимость - оценивают как 1 балл, алкоголизм - 2, наркомания или токсикомания - 3; вредные факторы труда и быта у беременной: химические факторы труда, или радиоактивные факторы труда, или неудовлетворительные жилищные условия, или прием лекарственных средств в ранние сроки беременности оценивают как 2 балла; семейное положение: одинокая, или в разводе, или регистрация брака во время беременности оценивают как 1 балл; соматические показатели: рост 150 см и ниже, или 165 см и выше, или гирсутизм - 1, мужской тип телосложения - 2; индекс массы тела, равный 26-30, оценивают как 1 балл, 31-40 - 2, 41 и более - 3; размеры таза: Distantia spinarum менее 25 см, или Distantia cristaram менее 28 см, или Distantia trochanterica менее 30 см, или Conjugata externa менее 20 см, или Conjugata diagonalis менее 12,5 см, или Conjugata vera менее 11 см, или Ромб Михаэлиса - углы не соответствуют 90°, длинник, поперечник - менее 11 см или индекс Соловьева - 14 см и более оценивают как 2 балла; узкий таз: общеравномерносуженный, или поперечно суженный, или простой плоский, или плоскорахитический, или плоский таз с уменьшением прямого размера широкой части полости оценивают как 2 балла; степень сужения: I степень сужения таза оценивают как 2 балла, II степень - 10, III степень - 20, IV степень - 50; постановка на учет в женскую консультацию после 12 недельного срока беременности оценивают - 1 балл; генетические факторы: наследственные заболевания оценивают как 5 баллов, врожденные пороки развития - 10; акушерско-гинекологический анамнез, а именно менструальная функция: удлиненные менструальные циклы более 30 дней или нерегулярные менструации оценивают как 1 балл, менархе с 16 лет и позже - 2, гипоменструальный синдром - 2; заболевание внутренних половых органов: воспаление придатков матки у рожавшей женщины оценивают как 2 балла, операции на придатках - как 2, воспаление придатков у нерожавшей - как 3, истмико-цервикальную недостаточность - как 3, опухолевое образование придатков матки или операции на матке по поводу гинекологической патологии - 4, миома матки - 6, гипоплазия матки - 8, порок развития матки - 10; бесплодие: бесплодие гормонального генеза оценивают как 4 балла, трубно-перитонеального генеза или длительность бесплодия сроком 2-3 года - 2, более 3 лет - 4 балла; наличие самопроизвольного выкидыша у нерожавшей женщины оценивают как 3 балла, у рожавшей - 2, привычное невынашивание - 6; искусственный аборт: один искусственный аборт оценивают как 2 балла, два искусственных аборта - 3, три и более аборта или неполный аборт - 4, аборт, осложненный кровотечением или осложненный инфекцией - 6; беременность: первую беременность оценивают как 2 балла, повторную - 1, гестоз средней степени тяжести или обострение экстрагенитальной патологии оценивают - 4, тяжелой степени - 8, эклампсия - 10, фетоплацентарная недостаточность в анамнезе - 6; роды: преждевременные или запоздалые роды или разрыв мягких родовых путей II-III степени оценивают как 6 баллов, роды, осложненные мертворождением или осложненные кровотечением или осложненные гнойно-септической инфекцией - 8, кесарево сечение - 10; новорожденный: смерть новорожденного в неонатальном периоде оценивают как - 8 врожденные пороки развития у новорожденного - 6, неврологические нарушения или масса доношенного менее 2500 г или более 4000 г - 4; экстрагенитальные заболевания, а именно: инфекционные болезни: грипп во время беременности или ОРВИ оценивают как 2 балла, туберкулез или сифилис - 4, вирусный гепатит или ВИЧ-инфекция - 8, краснуха - 10; новообразования: злокачественные новообразования в прошлом и настоящем оценивают как 10 баллов; болезни эндокринной системы: диэнцефальный синдром оценивают как 2 балла, заболевания щитовидной железы - 4, сахарный диабет - 8; болезни крови и кроветворных органов: анемию оценивают как 5 баллов, коагулопатию - 10, тромбоцитопению - 12; психические расстройства: психозы, или шизофрения, или умственная отсталость оценивают как 6 баллов, нарушения личности - 8; болезни нервной системы и органов чувств: миопия и другие заболевания глаз оценивают как 4 балла, воспалительные болезни центральной нервной системы или наследственные и дегенеративные болезни центральной нервной системы - 8, нарушения мозгового кровообращения в прошлом и настоящем - 50; болезни системы кровообращения: пороки сердца без недостаточности кровообращения оценивают как 2 балла, болезни миокарда, эндокарда и перикарда или болезни сосудов - 6, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, или нарушения ритма сердца, или оперированное сердце, или гипертоническая болезнь - 8; болезни органов дыхания: пневмония оценивают как 4 балла, бронхиальная астма или бронхоэктатическая болезнь - 6, лобэктомия, пульмонэктомия - 8; болезни органов мочевыделения: гидронефроз оценивают как 4 балла, пиелонефрит - 6, туберкулез почек - 25, единственная почка - 50, гломерулонефрит или поликистоз почек - 100; осложнения беременности, а именно: наступление беременности после индукции овуляции оценивают как 10 баллов, после экстракорпорального оплодотворения - 20, выраженный токсикоз - 2, угроза прерывания беременности до 20 недельного срока - 6, после 20 недель - 8, кровотечение - 100; гестоз: водянку оценивают как 2 балла, гестоз легкой степени - 10, средней степени - 50, гестоз тяжелой степени или преэклампсию или эклампсию - 100; резус-сенсибилизация титр резус-антител 1:8 оценивают как 4 балла, 1:16 - 6, сенсибилизацию по системе АВО - 8 баллов; фетоплацентарная недостаточность: первичная фетоплацентарная недостаточность оценивают как 8 баллов, вторичную - 6; нарушение околоплодных вод: маловодие оценивают как 6 баллов, многоводие - 8, мекониальные воды - 10; неправильное положение плода: косое положение плода оценивают как 4 балла, тазовое предлежание - 6, поперечное - 8; многоплодие: крупный плод оценивают как 4 балла, двойня - 8, тройня и более - 10; предлежание плаценты: краевое предлежание плаценты оценивают как 50 баллов, центральное - 100; данные ультразвукового исследования: несоответствие сроку гестации данных УЗ-фетометрии или УЗИ состояния околоплодных вод или УЗ-плацентометрии - 10, УЗ-признаки врожденных пороков развития - 20; состояние плода, а именно: гипоксию плода оценивают как 4 балла, гипотрофия - 25, уточненный врожденный порок развития - 50, антенатальную гибель плода - 100; при отсутствии данных по одному из параметров его балльную оценку приравнивают к 0, полученные баллы суммируют и при количестве баллов 30 и менее оценивают течение и исход беременности как благоприятные, дальнейшее наблюдение и родоразрешение осуществляют в учреждениях родовспоможения Центральной районной или городской больницы, при количестве баллов от 31 до 49 оценивают течение и исход беременности как сомнительные, тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в Межрайонном перинатальном центре или Городском родильном доме, при количестве баллов от 51 до 99 оценивают течение и исход беременности как неблагоприятные, тактику дальнейшего ведения беременности и родоразрешения определяют в Республиканском перинатальном центре или Областном или Краевом родильном доме, при количестве баллов 101 и выше оценивают течение и исход беременности как крайне неблагоприятные с экстренной госпитализацией.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии
