В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. Бодыхов

НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Введение
В связи со значительной частотой развития, высоким процентом инвалидизации и смертности проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек, а в России – более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в большинстве стран инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения, в России – 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения .
Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного . В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных с инсультом, необходимо наличие палаты (блока) интенсивной терапии с возможностью круглосуточного выполнения КТ-исследования, ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковых сосудистых исследований.
Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3-6 часов от появления первых признаков инсульта (период «терапевтического окна»).

Базисная терапия инсульта
Базисная терапия (БТ) инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза и включает мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, SaO2, температура тела, гликемия) в первые, как минимум, 48 часов от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отёка мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями.
Базисная терапия является фундаментом, обеспечивающим эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.
В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи этим все мероприятия БТ должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.

Артериальное давление
Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится одним из основных факторов, способствующим скорейшему восстановлению нарушенных функций.
В первую неделю инсульта, а также при ухудшении состояния больного, связанном с нарастанием отёка мозга или прогредиентным течением атеротромботического инсульта, рутинное снижение АД является недопустимым. Оптимальным артериальным давлением для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, является 170-190/80-90 мм рт. ст., а для больных без артериальной гипертензии в анамнезе – 150-170/80-90 мм рт. ст. Исключение составляют случаи проведения тромболитической терапии, сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД, которое в этих ситуациях не должно превышать 185 и/или 105 мм рт. ст. .
При необходимости повышения АД следует учитывать, что его величина является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объёма сердца. Последний показатель напрямую зависит от объёма внутрисосудистой жидкости, поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до цифр, превышающих обычные для больного значения АД на 15-20 %. В случае необходимости снижения АД следует избегать резкого падения гемодинамики, в связи с чем недопустимо сублингвальное назначение нифедипина , а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.

Водно-электролитный обмен
Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отёка мозга возможно поддержание отрицательного водного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.
При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Введение жидкости должно быть наиболее физиологичным и при адекватном состоянии больного может быть только пероральным (это касается, прежде всего, больных, находящихся в ясном сознании, без афатических нарушений и расстройств глотания, способных контролировать свой водный баланс). Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных препаратов.
Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом является 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмоляльные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отёка мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии.

Обмен глюкозы
Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной (в силу драматического изменения состояния больного), то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови от 10 ммоль/л и выше. Однако уровень глюкозы крови от 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе.
Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулинов короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.

Дыхание
В течение первых 48 часов всем пациентам с инсультом необходимо постоянное или периодическое транскутанное определение SaO2. Показания для дальнейшего измерения этого и других показателей кислородного статуса определяются индивидуально и зависят от наличия общемозговых симптомов, проходимости дыхательных путей, нарушения газообмена в лёгких, состояния газотранспортной функции крови.
Рутинное использование нормо- или гипербарической оксигенотерапии больным с инсультом не показано. Однако при SaO2 менее 92 % проведение оксигенотерапии необходимо (начальная скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин). Параллельно с этим необходим забор артериальной крови для определения газового состава и КЩС, а также поиск причин развития десатурации. При постепенном снижении SaO2 целесообразнее не ждать предельно допустимых значений, а немедленно приступить к поиску причин нарастающей десатурации.
У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространённой причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому, параллельно с подачей кислорода необходимо выполнение тройного приёма на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперёд, открывание рта) или его элементов. Хорошей альтернативой этому приёму служит введение носо- или ротоглоточного воздуховода.
У всех пациентов со снижением уровня сознания (не выше 8 баллов по Шкале комы Глазго) показана интубация трахеи, кроме того, интубация показана при аспирации или высоком её риске как в случае неукротимой рвоты, так и в случае выраженного бульбарного или псевдобульбарного синдромов. Решение вопроса о необходимости ИВЛ необходимо принимать исходя из основных общереанимационных положений. Прогноз для пациентов с инсультом, подвергшихся интубации, не всегда неблагоприятный.

Температура тела
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °С. Особенно жёстко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход .
Возможно применение НПВП (парацетамол), а также физических методов снижения температуры (лёд на магистральные сосуды и область печени, оборачивание холодной простынёй, растирание спиртом, применение специальных установок и др.). Наиболее перспективным методом гипотермии является разрабатываемая в настоящее время методика эндоваскулярной гипотермии.
Несмотря на значимое влияние гипертермии на течение и исход инсульта, профилактическое назначение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов является недопустимым. Необоснованное применение антибиотиков приводит к подавлению роста чувствительных к ним микроорганизмов и, следовательно, размножению резистентных. Возникновение в этих условиях инфекционного поражения органа приводит к закономерной неэффективности вводимых профилактически антибактериальных препаратов и, таким образом, диктует выбор других, как правило, более дорогих, антибиотиков.
Большое значение в преодолении антибиотикорезистентности имеет не только адекватный выбор препаратов для стартовой эмпирической терапии, но и кратность их введения. Так, эффективность β-лактамных антибиотиков зависит, прежде всего, от их постоянной концентрации в крови, в связи с чем необходимо более частое введение этих препаратов. Эффективность аминогликозидов и фторхинолонов, напротив, находится в зависимости от их максимальной пиковой концентрации, и, следовательно, эти антибиотики требуют менее частого введения, а повышение их эффективности связано с созданием более высоких максимальных концентраций в плазме крови .

Отёк мозга и повышение ВЧД
Все пациенты со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, скуловой симптом Бехтерева) или нейровизуализационных признаков отёка головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!
При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов). Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 часов или глицерол 10 % 250 мл каждые 6 часов в/в быстро. При назначении этих препаратов необходим контроль осмомоляльности плазмы крови. Введение осмотических диуретиков при осмомоляльности, превышающей 320 мосм/кг, даёт непредсказуемый эффект.
В качестве противоотёчного средства возможно применение 3 % раствора хлорида натрия по 100 мл 5 раз в сутки. Для повышения онкотического давления может быть использован раствор альбумина (предпочтение следует отдавать 20 % раствору).
Введение противоотёчных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Их назначение всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует пристального клинического, мониторного и лабораторного наблюдения за состоянием пациента.
Параллельно с назначением противоотёчных препаратов необходимо отменить или уменьшить дозы гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых в/в). При этом в большей мере ориентироваться следует на показатели среднего АД. Оптимальным в такой ситуации является прямое (внутриартериальное) измерение АД в режиме on-line.

Нутритивная поддержка
Раннее и адекватное питание больных, так же как и восполнение водно-электролитных потерь, является обязательной и ежедневной задачей базисной терапии вне зависимости от места нахождения больного (реанимация, блок интенсивной терапии или неврологическое отделение). Развитие тех или иных нарушений глотания, а также нарушение сознания требуют незамедлительного проведения энтерального зондового питания. Расчёт необходимых доз нутриенов должен проводиться с учётом физиологических потерь и метаболических потребностей организма, тем более что при развитии ишемии наблюдается синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Недостаточность вводимых энтерально сбалансированных смесей требует дополнительного назначения парентерального питания .
Во всех случаях инсульта такое простое и рутинное мероприятие, как адекватное кормление больных, позволяет избежать множества осложнений и в конечном итоге повлиять на исход заболевания.

Осложнения и их профилактика
Наиболее частыми осложнениями инсульта являются пневмония, уроинфекции, тромбоз глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Однако наиболее действенные мероприятия по предупреждению этих осложнений достаточно просты.
В настоящее время доказано, что подавляющее большинство пневмоний при инсульте возникает в результате тех или иных нарушений глотания и микроаспираций. Следовательно, тестирование и раннее выявление нарушений глотания является первоочередной задачей. Больным с нарушенным глотанием недопустим пероральный приём жидкостей – для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей.
Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приёма пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 минут. Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приёма пищи.
Катетеризация мочевого пузыря должна выполняться строго по показаниям с соблюдением правил асептики, так как большинство внутрибольничных инфекций мочевых путей связано с применением постоянных катетеров. Сбор мочи должен проводиться в стерильный мочеприёмник. При нарушении пассажа мочи по катетеру промывание его недопустимо, так как способствует развитию восходящей инфекции. В таком случае необходима замена катетера.
Для профилактики ТГВ всем больным показано ношение компрессионных чулок до полного восстановления нарушенных двигательных функций. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА также используются прямые антикоагулянты, предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам в связи с их лучшей биодоступностью, меньшей кратностью введения, предсказуемостью эффектов и отсутствием необходимости в жёстком лабораторном контроле у подавляющего большинства больных.

Специфическая терапия ишемического инсульта
Специфическое лечение при ишемическом инсульте состоит в проведении реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоагулянтной) и нейропротекторной терапии.

Реперфузионная терапия
В настоящее время фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ишемического инсульта не применяются , поскольку во всех исследованиях с применением данных препаратов была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящих к достоверно более высоким показателям летальности по сравнению с больным, получавшими плацебо.
Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение которого показано в течение первых трёх часов от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет .
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются позднее начало лечения (более трёх часов от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжёлый инсульт; уровень систолического артериального давления выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст.
При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10 % всей дозы для пациента вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение одной минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение одного часа.
Внутриартериальная тромболитическая терапия, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии, позволяет уменьшить дозу тромболитика и тем самым снизить количество геморрагических осложнений. Другим бесспорным преимуществом внутриартериального тромболизиса является возможность его применения в пределах 6-часового «терапевтического окна».
Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью тромбоэкстрактора Merci Retrieval System, показали, что быстрая реканализация окклюзированного сосуда наблюдалась в 48 % случаев, а частота геморрагической трансформации не превышала 7,8 % .
В случае невозможности проведения тромболизиса, после выполнения нейровизуализирующего исследования пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше должен быть назначен аспирин в суточной дозе 100-300 мг . Раннее назначение аспирина снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30 % и 14-дневную летальность на 11 % .
Положительное влияние применения прямых антикоагулянтов у больных с инсультом в настоящее время не доказано . В связи с этим гепарин не может быть использован как стандартное средство для лечения больных со всеми патогенетическими типами инсульта. Однако выделены ситуации, при которых назначение гепарина является оправданным: прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецедивирующие транзиторные ишемические атаки; кардиоэмболический инсульт; симптомная диссекция экстракраниальных артерий; тромбоз венозных синусов; дефицит протеинов C и S.
При применении гепарина необходимы отмена принимаемых антиагрегантов, контроль АЧТВ (строго обязательно при в/в введении гепарина) и более жёсткий контроль за гемодинамикой.
Учитывая антитромбин-(АТ)-III-зависимые эффекты нефракционированного гепарина, при его назначении необходимы определение активности АТ-III и введение свежезамороженной плазмы или других донаторов АТ-III в случае необходимости.
Применение изоволемической или гиперволемической гемодилюции также не нашло подтверждения в рандомизированных исследованиях. При этом следует учитывать, что величина гематокрита должна находиться в пределах общепринятых нормальных значений, так как превышение последних нарушает реологию крови и способствует тромбообразованию.

Нейропротективная терапия
Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.
Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является Церебролизин, представляющий белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов. Защитные эффекты Церебролизина на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с тем препарат обладает выраженными нейротрофическими эффектами. Применение Церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне ишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Церебролизина при ишемическом инсульте , в которое было включено 146 больных (78 получали 50 мл Церебролизина и 68 – плацебо), было выявлено, что при применении высоких (50 мл) доз препарата отмечались достоверно более полный регресс двигательных нарушений к 21-м суткам и через три месяца от начала заболевания, а также улучшение восстановления когнитивных функций, что приводило к достоверно более полной степени функционального восстановления.
Эффективность применения больших доз (50 мл в сутки) Церебролизина у больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах заболевания была изучена в исследовании С. Коппи и Г. Баролин с началом лечения не позднее трёх недель от начала инсульта. Авторы установили, что Церебролизин достоверно улучшает восстановление двигательных и речевых функций при очаге поражения в доминантном полушарии, способствует восстановлению бытовых и социальных навыков. У правополушарных больных, лечённых Церебролизином, было отмечено улучшение когнитивных способностей.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была показана способность препарата в дозе 50 мл в сутки влиять на морфометрическую динамику очага поражения мозга у больных с ишемическим инсультом в виде уменьшения прироста размеров поражённой зоны по данным магнитно-резонансной томографии.
На фоне проводимой базисной и специфической терапии необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения с учётом индивидуальных факторов риска, а также мультидисциплинарная реабилитация с началом в первые 12-48 часов.
Таким образом, внедрение современных комплексных подходов к терапии ишемического инсульта (сочетание реперфузии и нейропротекции, а также ранней реабилитации на фоне выверенной базисной терапии) позволяет достичь значительных успехов в лечении больных с ишемическим инсультом.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. 2003. № 8. С. 4-9.
2. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management. Update 2003 // Cerebrovasc Dis 2003;16: 311-337.
3. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. // Stroke 2000; 31:410-4.
4. Белобородов В.Б. // Инфекции и антимикробная терапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 60-66.
5. Попова Т.С. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ИД «М-Вести», 2002. С. 12-46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587.
7. Smith W., Sung G., et al. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Results of the MERCI Trial // Stroke. 2005; 36: 1432-1440.
8. ZhengMing Chen, Peter Sandercock et al. Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke. A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Stroke. 2000; 31: 1240-1249.
9. Sandercock P., Gubitz G., Counsell C. Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2004; 35: 2916.
10. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial // J Neural Transm. 2005 Mar; 112(3): 415-28. Epub 2004 Dec 7.
11. Коппи С., Баролин Г.С. Применение Церебролизина в терапии ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 10. С. 30-34.
12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В., Шамалов Н.А., Тихонова И.В., Смычков А.С. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и эффективности Церебролизина для лечения острого ишемического инсульта // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 11.

Нейропротективная терапия в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта

В.В. Захаров, Е.Ю. Калимеева
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В статье представлены современные практические алгоритмы ведения пациентов в острейшем, остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Изложены принципы тромболитической терапии, профилактики повторного инсульта, включая антигипертензивную, антитромбоцитарную или антикоагулянтную, гиполипидемическую терапию, нелекарственные методы профилактики. Рассмотрены возможности нейропротективной и нейрометаболической терапии. Проанализированы результаты клинических исследований и опыт практического применения комбинированного нейропротективного и нейрометаболического препарата Цитофлавин. Приведены современные подходы к нейрореабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Ключевые слова : ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, нейропротективная терапия, Цитофлавин

Острые нарушения мозгового кровообращения – одни из наиболее распространенных и тяжелых патологических состояний в неврологической практике . Заболеваемость инсультом в разных странах колеблется от одного до четырех новых случаев на 1000 населения в год, в России в 2010 г. она составляла три случая на 1000 населения. Следует отметить, что заболеваемость повторным инсультом в нашей стране снизилась с 1,09 в 2009 г. до 0,79 новых случаев на 1000 населения в 2014 г. .

Общая смертность от цереброваскулярных заболеваний в период с 2003 по 2014 г. также снизилась на 39,7% . Вероятно, это связано с активными мероприятиями по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако многие исследователи считают, что большое количество нарушений мозгового кровообращения остаются неучтенными и реальное их число намного больше.

Несмотря на некоторую положительную динамику статистических показателей, среди больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), высокой остается частота инвалидизации: лишь 20% выживших пациентов могут вернуться к прежней работе, у 15–30% пациентов развивается стойкая, а у 40% – умеренная нетрудоспособность . Нарушения мозгового кровообращения сокращают продолжительность жизни на срок от года до почти трех с половиной лет (у мужчин на 1,62–3,41, у женщин на 1,07–3,02 года) .

Этиология, патогенез

Среди всех инсультов доля ишемических составляет, по данным российского регистра, около 80% (81,3% для мужчин и 82,3% для женщин в 2010 г.) . Согласно общепризнанной классификации TOAST выделяют пять патогенетических подтипов ИИ:

1. атеротромбоэмболический;
2. кардиоэмболический;
3. лакунарный (вследствие окклюзии мелкого сосуда);
4. инсульт другой установленной этиологии;
5. инсульт неустановленной этиологии.

При длительности симптомов менее 24 часов и отсутствии инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации диагноз формулируется как транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Факторы риска развития ИИ и ТИА принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым относятся пожилой возраст, мужской пол, наследственная отягощенность, низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) и расовая принадлежность. В качестве основных модифицируемых факторов риска ИИ на основании многочисленных проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время рассматриваются артериальная гипертензия, гиперлипидемия, атеросклероз, курение (пассивное и активное) , ишемическая болезнь сердца, кардиальные аритмии, клапанные и другие пороки сердца, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Среди предикторов или факторов риска инсульта также выделяют мигрень с аурой, апноэ во сне, эректильную дисфункцию, гипергомоцистеинемию, прием пероральных контрацептивов, антипсихотиков, кортикостероидов, заболевания крови, гиперкоагуляцию, различные васкулиты, поражение артериальных и венозных сосудов нижних конечностей . На смертность в результате ИИ влияют социально-экономические факторы: при более низком уровне дохода смертность выше .

Максимальная летальность (около 30%) наблюдается в первые 28 дней после инсульта . Поэтому терапевтические мероприятия и профилактику повторного инсульта нужно начинать как можно раньше и в остром периоде инсульта проводить их максимально активно. Однако и после того, как пациент перешел четырехнедельный рубеж и опасность неблагоприятного исхода значительно снизилась, лечение не должно прекращаться. К основным направлениям ведения больного после инсульта относятся профилактика повторной сосудистой катастрофы и активная реабилитация, направленная на компенсацию утраченных навыков (двигательных, речевых и др.), социальная и психологическая помощь.

Лечение

Выделяют лекарственные, немедикаментозные и хирургические методы лечения и вторичной профилактики инсульта.

В острейшем периоде ИИ лечение включает базисную терапию: контроль и поддержание жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, водно-электролитного баланса), коррекцию уровня гликемии, артериального давления, противоотечную терапию .

После исключения геморрагического характера нарушения мозгового кровообращения с помощью компьютерной томографии проводится специфическая терапия ИИ. Наиболее эффективной признана тромболитическая терапия, направленная на растворение или удаление тромба (или эмбола) в окклюзированном сосуде. Ее проведение возможно в течение первых 4,5 часов («терапевтическое окно») с момента появления неврологических симптомов . После короткого клинического, лабораторного и инструментального обследования при отсутствии противопоказаний пациенту в условиях отделения интенсивной терапии внутривенно вводят активатор тканевого плазминогена. Далее в течение 24 часов пациент находится под пристальным наблюдением медицинского персонала, ему также выполняется повторная компьютерная томография .

Если пациент с ИИ не успевает попасть в стационар в период «терапевтического окна», то специфическая терапия начинается с антитромбоцитарных препаратов, которые снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют их фиксации на атеросклеротической бляшке и противостоят формированию тромбоза. В острейшем периоде ИИ наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты 160–325 мг/сут .

По прошествии 48 часов пациентам с некардиоэмболическим инсультом могут быть назначены и другие антиагреганты (клопидогрел 75 мг/сут, комбинация 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения). По результатам нескольких крупных исследований, отмечена более высокая антитромбоцитарная активность клопидогрела или комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой . Доказано, что длительный прием антитромбоцитарных средств у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, достоверно снижает риск дальнейших острых нарушений мозгового кровообращения .

При кардиоэмболическом характере ИИ на фоне фибрилляции предсердий, клапанных пороков и др. применяются антикоагулянты. Наибольший практический опыт накоплен по использованию варфарина. Однако использование варфарина сопряжено с некоторыми неудобствами (необходимость контролировать международное нормализованное отношение не реже двух раз в месяц) . Поэтому при неклапанной фибрилляции предсердий предпочтение отдают прямым пероральным антикоагулянтам, не требующим регулярного контроля международного нормализованного отношения. Эти препараты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не уступают по эффективности варфарину и имеют сходный уровень безопасности .

При стенозе более 70% в каротидном бассейне на стороне заинтересованного полушария у пациента с ИИ или ТИА целесообразно проведение хирургического лечения в ранние сроки, лучше в первые две недели после острого нарушения мозгового кровообращения, поскольку в этом случае оперативное вмешательство имеет преимущества по сравнению с консервативной терапией. При стенозе менее 70% или по прошествии шести месяцев после инсульта преимущество хирургического лечения по сравнению консервативной терапией не доказано .

Особо следует рассмотреть вопрос коррекции артериального давления после инсульта, поскольку артериальная гипертензия – наиболее сильный фактор риска повторных инсультов, как ишемических, так и геморрагических .

В острейшем периоде ИИ и первые несколько суток снижение артериального давления (АД) до нормальных цифр может привести к усугублению ишемии мозговой ткани и нарастанию неврологического дефицита. Поэтому при АД не выше 180–220/100–120 мм рт. ст. следует воздерживаться от чрезмерно активной антигипертензивной терапии. При более высоких значениях АД медленно снижают до уровня, превышающего обычные для пациента значения, или до 160–190/95– 100 мм рт. ст. . На фоне тромболитической терапии АД не должно превышать 185/110 мм рт. ст. Уже через три – семь дней подход меняется. Целевое значение АД у пациентов без гемодинамически значимого стеноза магистральных артерий головы – менее 140/90 мм рт. ст., а при сопутствующих сахарном диабете и почечной недостаточности – не более 130/80 мм рт. ст. независимо от исходного «рабочего» АД .

С целью снижения АД используются нелекарственные методы и медикаментозные препараты. К нелекарственным методам относят диету, в частности уменьшение потребления соли с пищей, снижение калорийности и содержания холестерина при наличии избыточной массы тела и дислипидемии, а также регулярные физические нагрузки с целью восстановления двигательных и координаторных навыков, улучшения и поддержания работы сердечно-сосудистой системы и коррекции массы тела. Пациенту рекомендуется постепенное достижение уровня доинсультной физической активности или ее повышение, если инсульту предшествовала гиподинамия. Наиболее полезны и безопасны пешие прогулки на свежем воздухе и лечебная гимнастика, аэробные упражнения. Если вследствие двигательных нарушений пациент не может передвигаться после инсульта, то ему рекомендуется регулярно выполнять комплекс физических упражнений в домашних условиях .

Медикаментозная терапия назначается пациентам с учетом сопутствующей патологии. По результатам многочисленных исследований, в настоящее время наиболее эффективными для вторичной профилактики инсульта признаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, эналаприл, лизиноприл) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны). Удачным считается комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика .

При эффективной терапии возможно предупреждение до 40% повторных инсультов , даже небольшое стабильное снижение АД (на 5/2 мм рт. ст.) может уменьшить риск повторного ИИ на 28% . Согласно результатам нескольких крупных исследований, нормализация АД может не только снизить вероятность повторного ИИ, но и уменьшить степень и темпы прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений .

При выявлении атеросклеротического поражения сосудов или дислипидемии показана длительная терапия препаратами, замедляющими развитие атеросклероза. К таким препаратам относятся статины . Статины достоверно снижают вероятность повторного инсульта и других ишемических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом или перенесших ИИ даже в отсутствие высокого уровня холестерина крови . Профилактический эффект статинов обусловлен не только понижением уровня холестерина, но также их способностью стабилизировать атеросклеротическую бляшку и предотвращать ее изъязвление. Последнее связано с высоким риском инсульта даже при атеросклеротических бляшках небольшого размера – менее 70% просвета сосуда.

Значительный вклад в профилактику повторного инсульта вносят изменение образа жизни и отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем .

Реабилитационные мероприятия

Цель нейрореабилитации пациентов, перенесших ИИ, – восстановление или восполнение утраченных неврологических функций и обеспечение способности самообслуживания, которая во многом зависит от неврологического дефекта у конкретного больного. Например, при изолированном легком гемипарезе или изолированной гемигипестезии пациенты могут обходиться без посторонней помощи большую часть времени. При развитии гемианопсии пациенту может потребоваться посторонняя помощь при передвижении. Прогноз значительно ухудшается при частичной или полной обездвиженности пациента, а также при развитии выраженных когнитивных нарушений, речевых расстройств, анозогнозии, депрессии, выраженном болевом синдроме, грубых бульбарных или псевдобульбарных нарушений.

Ранняя двигательная активизация имеет огромное значение для более быстрого и более полного восстановления и компенсации неврологических функций . Регулярные прогулки постепенно способствуют улучшению походки. Специальная гимнастика и тренировка выполнения обычных бытовых действий повышают шансы на более полное восстановление функции верхних конечностей. При грубой спастичности, затрудняющей нейрореабилитацию, применяют миорелаксанты, в том числе локальные инъекции ботулинического токсина, при свисающей из-за пареза стопе рекомендовано использование ортеза. Двигательная реабилитация должна быть направлена в первую очередь на восстановление ежедневных бытовых навыков (одевание, туалет, приготовление и прием пищи, передвижение по дому и улице) для достижения максимальной независимости пациента.

Для уменьшения выраженности речевых нарушений высокоэффективны логопедические занятия.

При развитии постинсультных когнитивных нарушений прогноз пациента в плане реабилитации, качества и продолжительности жизни значительно ухудшается, также снижается приверженность пациента к терапии . Показано, что в течение первого года после перенесенного инсульта у 25–30% пациентов развивается деменция, при этом у трети из них она становится результатом декомпенсации сопутствующего нейродегенеративного процесса .

При постинсультной деменции применяют ацетилхолинергические (донепизил, галантамин, ривастигмин) и глутаматергические (мемантин) препараты, которые приводят к уменьшению когнитивных и других нервно-психических расстройств. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы частично компенсируют ацетилхолинергический дефицит, возникающий на фоне поражения центральных ацетилхолинергических структур, а мемантин нормализует процессы передачи импульсов в глутаматергических синапсах. Выбор конкретного лекарственного средства определяется тяжестью и характером когнитивных нарушений, сопутствующими заболеваниями, переносимостью лекарственных препаратов. Важно сочетать фармакотерапию и немедикаментозные методы. Существуют методики индивидуальных и групповых занятий (когнитивный тренинг, когнитивное стимулирование), которые замедляют прогрессирование когнитивного дефекта и его компенсируют .

Одни из важных, но нередко игнорируемых врачами и родственниками нарушений – эмоциональные и поведенческие расстройства (в частности, сосудистая депрессия), которые увеличивают риск повторного инсульта, других сосудистых событий, вызывают или усиливают когнитивные нарушения . Пациентам, перенесшим инсульт и имеющим депрессию, рекомендуется психотерапия и фармакотерапия антидепрессантами .

Нейропротективная и нейрометаболическая терапия призвана уменьшить повреждения, которые вызваны патологическими процессами, протекающими в веществе мозга при его ишемическом повреждении, активировать процессы нейропластичности и нейрорепарации . Для этого широко используются такие препараты, как Цитофлавин, пирацетам, холина альфосцерат, винпоцетин, цитиколин, стандартный экстракт гинкго билоба.

Большой опыт клинического применения в остром и восстановительном периодах ИИ накоплен в отношении нейропротективного и нейрометаболического препарата Цитофлавин . Цитофлавин представляет собой комбинацию двух метаболитов (янтарной кислоты и рибоксина) и двух коферментов – витаминов (рибофлавина – витамина В 2 и никотинамида – витамина РР). Благодаря такому составу Цитофлавин обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, участвует в окислительно-восстановительных реакциях, способствует увеличению внутриклеточного синтеза аденозинтрифосфата.

Цитофлавин выпускается в двух формах – для приема внутрь и внутривенного введения . Таблетки Цитофлавина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, содержат янтарную кислоту (300 мг), инозин (50 мг), никотинамид (25 мг), рибофлавин (5 мг), принимаются по две штуки два раза в день. Раствор для парентерального (внутривенного) введения выпускается в ампулах по 10 мл и содержит 1000 мг янтарной кислоты, 200 мг инозина, 100 мг никотинамида и 20 мг рибофлавина .

В экспериментах на животных показано, что рибофлавин обладает некоторым противоотечным действием , а никотинамид уменьшает объем инфаркта и активирует ремиелинизацию церебрального белого вещества в восстановительном периоде ИИ .

Использование Цитофлавина в острейшем периоде ИИ способствует более полному восстановлению нарушенных неврологических функций . Так, в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, включавшем 300 пациентов в остром периоде ИИ, основная группа принимала Цитофлавин в дозе 10 мл/сут в течение десяти дней, контрольная группа – плацебо. Одновременно все пациенты получали АСК (100 мг/сут) и индивидуально подобранную антигипертензивную терапию. В основной группе достоверно улучшились память, речь и другие когнитивные функции, наблюдалась более значимая (по сравнению с группой плацебо) положительная динамика неврологического статуса . В другом исследовании прием Цитофлавина способствовал более быстрому восстановлению неврологических функций и снижению степени инвалидизации после перенесенного инсульта . Оптимальным представляется «ступенчатое» назначение Цитофлавина, когда в течение 10–15 дней используется парентеральная форма препарата, а затем – пероральная в течение не менее 25 дней.

В некоторых исследованиях наблюдался дозозависимый эффект Цитофлавина: при применении в дозе 20 мл/сут регресс неврологического дефицита происходил быстрее и выраженнее, чем при дозе 10 мл/сут .

Цитофлавин был эффективен не только в остром, но и в восстановительном периоде инсульта, а также у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. В открытом проспективном сравнительном исследовании Цитофлавин назначался в виде двух курсов внутривенных инфузий, в первый и шестой месяцы после ИИ (n = 1450). Были отмечены более значительная степень восстановления неврологического дефицита, улучшение эмоционального статуса, памяти, внимания и способности к самообслуживанию по сравнению с пациентами, не получавшими Цитофлавин .

В другом многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, включавшем 600 пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, Цитофлавин продемонстрировал высокую клиническую эффективность в отношении таких нарушений, как цефалгический, астенический, вестибуломозжечковый и кохлеовестибулярный синдромы, эмоционально-волевые расстройства. Кроме того, терапия Цитофлавином способствовала улучшению концентрации внимания, кратковременной и долговременной памяти .

Эффективность Цитофлавина подтверждена данными метаанализа 21 исследования с высоким уровнем доказательности при различных патологических состояниях неврологического профиля (n = 4314). Цитофлавин устойчиво повышал шансы наступления позитивного исхода при неврологической патологии разной степени тяжести и разного профиля .

Следует обратить внимание на то, что использование Цитофлавина регламентируется нормативноправовыми актами, касающимися системы здравоохранения нашей страны: приказом Минздрава России от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи», приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга». Наконец, Цитофлавин включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 г. (распоряжение Правительства России от 28.12.2016 № 2885-р).

Заключение

Ведение больного в остром и раннем восстановительном периодах ИИ должно быть комплексным и включать нелекарственные и медикаментозные методы. Следует проводить антигипертензивную, антитромбоцитарную или антикоагулянтную, гиполипидемическую терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента. Сочетание нескольких средств вторичной профилактики ИИ позволяет снизить риск развития повторного инсульта почти на 80%, предупредив тем самым четыре из пяти возможных инсультов .

Важную роль как в остром, так и в восстановительном периоде инсульта играет нейропротективная и нейрометаболическая терапия, которая способствует более быстрому и более полному восстановлению нарушенных неврологических функций, обеспечивает фармакологическую поддержку проводимым одновременно нейрореабилитационным мероприятиям. Пациенту и его родственникам следует разъяснить цель и значимость не только медикаментозных, но и нелекарственных методов, а также важность всех мероприятий в восстановительном и последующих периодах.

Литература

1. Файзулин Е.Р. Реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом в позднем восстановительном периоде на амбулаторно-поликлиническом этапе: дис. … канд. мед. наук. Иркутск, 2009.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская T.В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение «Инсульт». 2003. № 8. С. 4–9.
3. Захаров В.В. Лечение ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 4. С. 242–246.
4. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Чугунова С.А. Анализ эпидемиологических показателей повторных инсультов в регионах Российской Федерации (по итогам территориально-популяционного регистра 2009–2014 гг.) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 9. С. 8–11.
5. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе // Вестник Росздравнадзора. 2015. № 5. С. 7–10.
6. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 4. С. 84–88.
7. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 / European Stroke Organisation // Cerebrovasc. Dis. 2008. Vol. 25. № 5. С. 457–507.
8. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009–2010) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113. № 5. С. 4–10.
9. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012.
10. Lee W., Hwang S.H., Choi H. et al. The association between smoking or passive smoking and cardiovascular diseases using a Bayesian hierarchical model: based on the 2008–2013 Korea Community Health Survey // Epidemiol. Health. 2017. Vol. 39. ID e2017026.
11. Hippisley-Cox J., Coupland C., Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study // BMJ. 2017. Vol. 357. ID j2099.
12. Shin J., Choi Y., Kim S.W. et al. Cross-level interaction between individual socioeconomic status and regional deprivation on overall survival after onset of ischemic stroke: National health insurance cohort sample data from 2002 to 2013 // J. Epidemiol. 2017. Vol. 27. № 8. P. 381–388.
13. Song T., Pan Y., Chen R. et al. Is there a correlation between socioeconomic disparity and functional outcome after acute ischemic stroke? // PLoS One. 2017. Vol. 12. № 7. ID e0181196.
14. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно. Т. 1. М.: Медицина, 2005. С. 232–303.
15. Парфенов В.А. Острый период ишемического инсульта: диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 1. С. 5–12.
16. Житкова Ю.В., Сайхунов М.В., Хасанова Д.Р. Профилактика нарушений мозгового кровообращения // Consilium Medicum. 2013. Т. 13. № 9. С. 5–8.
17. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 12. С. 1694–1699.
18. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Ведение больного, перенесшего инсульт // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № S2. Спецвыпуск. С. 23–27.
19. Кипренский Ю.В., Кадыков А.С., Кипренский А.Ю. и др. Лечение и профилактика больных с кардиоэмболическим ишемическим инсультом // Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2014. № 1. С. 33–38.
20. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины // Качественная клиническая практика. 2003. № 4. С. 100–118.
21. Суслова Е.Ю., Вахнина Н.В. Ведение больных в раннем восстановительном периоде инсульта // Медицинский совет. 2014. № 18. С. 6–11.
22. Dufouil С., Chalmers J., Coskun O. et al. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke: the PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) Magnetic Resonance Imaging Substudy // Circulation. 2005. Vol. 112. № 1. P. 1644–1650.
23. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Особенности ведения пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями // Атмосфера. Нервные болезни. 2011. № 3. С. 14–20.
24. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 1. C. 30–36.
25. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
26. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина Н.К. Метааналитическая оценка клинической эффективности Цитофлавина при неврологических заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2017. Т. 117. № 3. С. 28–39.
27. Цитофлавин ® (Cytoflavin ®): инструкция по применению // www.rlsnet.ru/tn_index_id_23160.htm.
28. Сазонов И.Э., Кудинов А.А., Федотова Е.П. Изучение дозозависимого эффекта Цитофлавина в терапии острого периода ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. Т. 117. № 2. С. 64–67.
29. Betz A.L., Ren X.D., Ennis S.R., Hultquist D.E. Riboflavin reduces edema in focal cerebral ischemia // Acta. Neurochir. Suppl. (Wien). 1994. Vol. 60. P. 314–317.
30. Wang C., Zhang Y., Ding J. et al. Nicotinamide administration improves remyelination after stroke // Neural. Plasticity. 2017. Vol. 2017. ID 7019803.
31. Koh P.O. Nicotinamide attenuates the ischemic brain injuryinduced decrease of Akt activation and Bad phosphorylation // Neurosci. Lett. 2011. Vol. 498. № 2. P. 105–109.
32. Юденкова О., Жуков В. Применение Цитофлавина в первые часы развития острой цереброваскулярной ишемии // Врач. 2006. № 5. C. 67–70.
33. Агафьина А., Коваленко А., Румянцева С. и др. Эффективность нейрометаболического протектора Цитофлавина у больных, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде (многоцентровое рандомизированное исследование) // Врач. 2006. № 1. C. 60–65.
34. Муратов Ф.Х., Шермухамедова Ф.К., Батоцыренов Б.В., Харитонова Т.В. Мультимодальное действие Цитофлавина при остром мозговом инсульте, развившемся на фоне метаболического синдрома // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. Т. 116. № 12. С. 44–47.
35. Одинак М.М., Скворцова В.И., Вознюк И.А. и др. Оценка эффективности Цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 110. № 12. С. 29–36.
36. Румянцева С.А., Силина Е.В., Цукурова Л.А. и др. Современные методы коррекции энергетического гомеостаза у пациентов пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. 2014. Т. 27. № 4. С. 746–752.
37. Ковальчук В.В., Хафизова Т.Л., Галкин А.С. Применение нейрометаболической терапии в составе комплексной реабилитации пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. Т. 114. № 11. С. 61–66.
38. Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М.А. и др. Клиническая эффективность Цитофлавина у больных с хронической ишемией головного мозга (многоцентровое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование) // Врач. 2006. № 13. С. 52–58.

Neuroprotective Therapy in Acute and Recovery Period of Ischemic Stroke

V.V. Zakharov, Ye.Yu. Kalimeyeva
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Ischemic stroke is very common and serious neurological condition. The paper presents current practical approaches to patients management in acute, sub-acute and chronic periods of ischemic stroke. The paper shows current guidelines of trombolytic therapy in acute phase of ischemic stroke and of recommendation on secondary stroke prevention including antihypertensive, antiplatelet or anticoagulant, hypolipidemic treatment, nonpharmacological prevention. The data about efficacy of neuroprotective and neurometabolic therapy is discussed also. Results of clinical trials and practical experience of neuroprotective and neurometabolic medication Cytoflavin are presented. Current approaches to non-pharmacological neurorehabilitation are discussed also. Key words : ischemic stroke, transitional ischemic attack, neuroprotective treatment, Cytoflavin

Интенсивная терапия инсульта: взгляд на проблему

М.А. Пирадов

НИИ неврологии РАМН, г. Москва

Рассмотрены основные методы лечения кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга. Подчеркнута важность проблем, связанных с проведением тромболитической терапии. Описаны новые технологии и препараты, применяемые в лечении различных видов инсульта: механический тромболизис, вентрикулярный тромболизис, локальный гемостаз рекомбинантным фактором УПа, гемикраниоэктомия. Особое внимание уделено церебральному перфузионному давлению, экстраце-ребральной патологии и синдрому полиорганной недостаточности как качественно новому состоянию, развивающемуся у подавляющего большинства больных с тяжелыми формами инсульта и определяющему его исходы со 2-3-й недели заболевания. Рассматриваются возможные перспективы в области лечения тяжелых инсультов.

Ключевые слова: традиционный и механический тромболизис, вентрикулярный тромболизис, рекомбинантный фактор VII,

гемикраниоэктомия, синдром полиорганной недостаточности.

Становление и развитие доказательной медицины, начавшееся всего два десятилетия назад, привело к коренному пересмотру наших представлений о лечении основных заболеваний нервной системы, и прежде всего инсульта. Эффективность большей части лекарств и методов лечения, широко применявшихся на протяжении многих лет, была поставлена под сомнение. В определенный момент времени возникла ситуация, когда у врачей, лечащих больных с острым инсультом, в распоряжении осталось не более 2-3 препаратов и 1-2 метода лечения, обладавших доказанной эффективностью. Однако охватить соответствующими исследованиями все аспекты лечения такого тяжелейшего заболевания, как инсульт, включая его осложнения и последствия, доказательная медицина оказалась пока не в состоянии. Между тем ежедневная клиническая практика настоятельно требует ясных ответов на постоянно возникающие вопросы, связанные с правильным ведением больных, что обусловливает необходимость проведения все новых исследований в этом направлении и совершенствования уже имеющихся методов лечения. Результатом этих усилий стало появление в последние годы целого спектра оригинальных технологий наряду с возвращением к прежним, ранее применявшимся методам и способам лечения инсульта, но уже на качественно ином уровне. Рассмотрению новых аспектов в интенсивной терапии инсульта и посвящена настоящая статья.

Хорошо известно, что на долю тяжелых форм приходится до 50% всех случаев инсульта. Основными причинами развития инсульта являются тромбозы, эмболии и кровоизлияния в мозг. Именно эти состояния приводят к церебральной гипоксии с последующим формированием отека мозга, внутричерепной гипертензии, острой обструктив-ной гидроцефалии и как следствие этих процессов - дислокации мозга, его вклинению в большое затылочное отверстие и смерти.

Тромбозы и эмболии____________________________________

В настоящее время существует два стратегических направления в лечении острых тромбозов и эмболий: нейропротекция и реперфузия. Несмотря на огромное количество нейропротективных препаратов, блестяще зарекомендовавших себя в эксперименте, ни один из них окончательно не доказал своей эффективности в клинической практике, хотя, несомненно, некоторые имеют хорошие перспективы в будущем. С нашей точки зрения, основная причина такой диссоциации между экспериментом и клиникой кроется в отсутствии адекватных моделей инсульта, прежде всего ишемического. Аналогичная ситуация в плане доказательности складывается и с гемодилюцией - одним из двух основных методов реперфузии. Примерно половина проведенных мультицентровых клинических исследований указывает на ее положительный эффект при лечении ишемического инсульта, тогда как другая половина не подтверждает этих оптимистических оценок.

Поэтому сегодня наибольший интерес представляет другой метод реперфузии - тромболизис. Однако если история тромболизиса в кардиологии - это история свершившихся надежд, то история тромболизиса в неврологии - это история ярких, но небольших успехов и все еще неоправданных ожиданий. Тромболизис в неврологии применяется свыше 40 лет, но к настоящему времени в мировой литературе описано менее 10 000 наблюдений, что не идет ни в какое сравнение с ситуацией в кардиологии, где счет спасенным жизням идет на миллионы. Тромболитическая терапия проводится во всем мире не более чем у 1-3% больных с ишемическим инсультом от общего числа, в нем нуждающихся, и эти цифры остаются такими на протяжении вот уже многих лет. Почему это происходит? Причины очевидны: жесткие сроки начала лечения - 3-6 часов от момента инсульта; наличие свыше 15 противопоказаний; высокий риск осложнений, прежде всего геморрагического характе-

ра, вплоть до развития летальных исходов; необходимость проведения не только КТ или МРТ, но и селективной ангиографии; различная структура тромбов и эмболов, многие из которых не могут быть растворены современными тромболитиками, и отсутствие методов определения их видов; высокая стоимость препаратов.

Реперфузия после стандартной тромболитической терапии не превышает 45-71%, согласно консолидированным мировым статистикам. Очевидно, что тромболитическая терапия - это, по сути своей, симптоматическая терапия, которая не устраняет истинных причин, вызвавших развитие закупорки сосудов. Ярким подтверждением этого служит высокая частота реокклюзий после проведения тромболи-зиса - 34%. Действительно, при существовании атеросклеротического 90-95%-ного стеноза во внутренней сонной артерии, на фоне турбулентных потоков крови в этом участке часто развивается окклюзия сосуда. Своевременно проведенный тромболизис приводит к открытию артерии, но не уменьшает имеющийся субтотальный стеноз. Очевидно, что спустя небольшой период времени в этом же месте вновь разовьется закупорка внутренней сонной артерии (ВСА), поскольку все существовавшие ранее предпосылки для ее формирования остались неизменными. Многие врачи не единожды являлись свидетелями этого.

К настоящему времени в мире сформировано два подхода к проведению внутривенной тромболитической терапии: Европа - делать только в клиниках, где проходят специально организованные испытания, и Северная Америка - делать в любой клинике при жестком соблюдении показаний и противопоказаний. К сожалению, ситуация в нашей стране не дает в этом отношении поводов для оптимизма: проведение традиционной тромболитической терапии в подавляющем большинстве клиник невозможно из-за технических, финансовых и организационных проблем.

Считается, что внутриартериальный тромболизис должен быть более эффективным, чем внутривенный, за счет подведения катетера с препаратом непосредственно к месту закупорки. Однако, несмотря на то что имеется целый ряд сообщений об успешной реперфузии a.basilaris с помощью внутриартериального введения урокиназы, контролируемые исследования по данной проблеме до сих пор отсутствуют.

рис. 1: Концентрический нитиноловый ретривер

(Merci Retrieval System, фото с сайта www. concentric-medical com)

Некоторая надежда забрезжила у неврологов в последние годы с появлением и бурным развитием эндоваскулярных технологий, когда стали активно разрабатываться различные инструментальные методы воздействия на тромб/эмбол. Сторонники эндоваскулярной хирургии полагают, что механический тромболизис имеет ряд преимуществ перед медикаментозным тромболизисом: его использование может предотвращать последующее применение тромболитиков, уменьшая вероятность развития геморрагической трансформации в очаге ишемии; снижение риска развития кровоизлияния в размягченную ткань позволяет теоретически увеличить время для непосредственного воздействия на тромб/эмбол; первичное воздействие механическими средствами дает возможность увеличить площадь соприкосновения тромба/эмбола с применяемыми далее лизирующими средствами; наконец, высказывается мнение, что механический тромболизис может быть применен в более поздние сроки, чем медикаментозный, что значительно расширяет число потенциальных кандидатов для этого вида лечения.

В настоящее время за рубежом создан целый ряд приборов и эндоваскулярных технологий для механического тромболи-зиса: концентрический нитиноловый ретривер (рис. 1), эн-доваскулярный фотоакустический реканализатор EPAR, в котором фотонная энергия превращается в акустическую энергию на конце зонда путем создания микрокавитацион-ных пузырьков, микроинфузионный катетер EKOS с 2.1-MHz ультразвуковым трансдьюсером, реолитическая система для тромбэктомии Possis AngioJet System и другие, непосредственно разрушающие или пронизывающие тромб и облегчающие доступ тромболитикам внутрь его тела. Среди этих технологий пока лишь одна, использующая концентрический ретривер, официально разрешена в США для широкого клинического применения на основании проведенного контролируемого исследования . Данная технология была применена у 141 больного с закупорками ВСА, средней мозговой артерии, основной или позвоночной артерий в первые 8 часов от начала появления неврологических симптомов. Важно отметить, что ни один из них не подходил по стандартным показаниям для внутривенного тромболизиса. Почти у половины больных (46%) кровоток по сосуду был восстановлен. В свою очередь, половина больных с восстановленным кровотоком показали хороший функциональный выход к окончанию 3-го месяца после операции. Внутричерепные кровоизлияния отмечены у 8%, летальность составила 32%. Эксперты рекомендуют применять этот метод у лиц с наличием противопоказаний к медикаментозной тромболитической терапии.

К механическим методам тромболизиса можно отнести и использование 2-MHz наружного датчика ультразвукового диагностического сканера, расположенного и работающего постоянно в течение нескольких часов в области закупорки пораженной артерии. Ультразвук используется в этой ситуации и как механический метод, и как метод, облегчающий за счет создаваемой кавитации ферментативный тромболизис. Однако в связи с тем что несколько мультицентровых контролируемых исследований, проведенных в 2004 и 2005 гг. в разных странах , дали прямо противоположные результаты, этот метод пока не рекомендуется для широкой клинической практики.

В неотложной кардиологии при наличии выраженных атеросклеротических стенозов артерий у лиц с острым инфарктом миокарда одновременно с тромболизисом выполняется ангиопластика со стентированием, что обычно позволяет полностью устранить причину, приведшую к инфаркту миокарда. В ангионеврологии такая практика только начинает внедряться в специализированных центрах. Соответствующие исследования находятся в стадии выполнения.

Завершая рассмотрение вопроса о тромболитической терапии, нельзя не сказать о вкладе современных методов нейровизуализации в решение данной проблемы. В последние годы появление методов диффузионно- и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ и ПВ-МРТ) обусловило развитие принципиально новых подходов к оценке целесообразности проведения тромбо-лизиса у больных с различными соотношениями диффузи-онно-перфузионно-взвешенных МР-параметров, а также поставило вопрос о пересмотре сроков проведения тромбо-литической терапии в сторону значительного увеличения временного интервала, в течение которого все еще возможен и эффективен тромболизис. Выделены 6 паттернов острого ишемического инсульта в зависимости от соотношения размеров повреждения мозга по данным ДВ- и ПВ-МРТ. На основании данных параметров предложены возможные варианты терапии : ПВ повреждение > ДВ повреждения - реперфузия; ПВ = ДВ - нейропротекция; ПВ < ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

В целом необходимость экстренного высокоспециализированного предварительного обследования больного, наряду с все еще значительным риском геморрагических осложнений, не позволяет в настоящее время рекомендовать тром-болитическую терапию для широкого использования в нашей стране и ограничивает ее рамками специализированных ангионеврологических центров.

Кровоизлияния в мозг__________________________________

Длительное время в этой области наблюдалась известная стагнация, которая в последние годы сменилась бурным развитием разнообразных методов лечения кровоизлияний, в основном нейрохирургических. К традиционному удалению гематом открытым методом и вентрикулярному дренированию в настоящее время добавились стереотакси-ческое удаление гематом, стереотаксическое удаление гематом посредством их растворения тромболитиками, локальный гемостаз рекомбинантным фактором У11а и вентрикулярный тромболизис.

Стереотаксическое удаление гематом, вошедшее в широкую клиническую практику не более 7-10 лет назад, принципиально изменило исходы глубоко расположенных кровоизлияний, снизив летальность при них, по данным НИИ неврологии РАМН, в 2 раза по сравнению с консервативной терапией. Дальнейшее развитие этого метода привело

к появлению стереотаксического способа удаления гематом с помощью их растворения урокиназой, введенной через катетер, размещенный в области гематомы, с последующим дренированием, что позволило еще более уменьшить показатели летальности .

Новые компьютерно-томографические исследования привели к пересмотру длительно существовавших представлений о монофазном течении кровоизлияний в мозг, когда, как считалось, их развитие останавливалось тотчас после разрыва стенки сосуда в результате коагуляционных процессов и тампонады окружающими тканями. Однако оказалось, что до 26% гематом продолжают нарастать в размерах в течение ближайших 3 часов от начала инсульта, а 12% гематом - в течение 20 часов. Это может быть связано как с сохраняющейся артериальной гипертензией, так и с локальным коагуляционным дефицитом. Для решения данной проблемы предложено неотложное (в первые 3-4 часа после инсульта) локальное введение рекомбинантного ге-мостатического фактора Ша - препарата Ыоуозвувп , ранее применявшегося для лечения больных гемофилией. Этот препарат на сегодняшний день является единственным специфическим медикаментозным методом лечения геморрагического инсульта. Шуозеуеи доказал свою эффективность в контролируемых исследованиях, проведенных за рубежом. Высокая стоимость пока ограничивает его широкое применение. Ранее часто использовавшаяся эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается.

Ранее отсутствовало какое-либо удовлетворительное лечение внутрижелудочковых кровоизлияний, равно как и кровоизлияний, сопровождающихся прорывом крови в желудочковую систему мозга, на долю которых приходилось до 40% всех кровоизлияний в мозг. А ведь именно эти состояния приводили и приводят к развитию таких осложнений инсульта, как внутричерепная гипертензия и острая обструктивная гидроцефалия. Несколько лет назад в ряде клиник мира, включая НИИ неврологии РАМН, начаты исследования по так называемому вентрикулярному тром-болизису, когда через вентрикулярный дренаж в желудочковую систему мозга в определенных дозировках вводится тот или иной тромболитический препарат, чаще всего ре-

рис. 2: Кровоизлияние в мозг:

до (А) и после (Б) вентрикулярного тромболизиса

комбинантный тканевый активатор плазминогена. Это приводит к более быстрому растворению сгустков крови и санации спинно-мозговой жидкости, обеспечивает полноценное функционирование самого дренажа, обычно уже на 1-2-е сутки прекращавшего работать из-за закрытия его тромботическими массами. Как результат - уменьшается внутричерепное давление и обструктивная гидроцефалия, улучшается прогноз не только для жизни, но и для восстановления (рис. 2). Начаты контролируемые исследования по оценке эффективности данного метода .

Многие годы считалось, что лечение геморрагического инсульта - это прежде всего нейрохирургическая проблема, хотя в мире до самого последнего времени не было проведено никаких сколько-нибудь значительных по объему и широте охвата кооперативных контролируемых исследований. Поэтому с большим интересом ожидались результаты первого международного мультицентрового исследования - 8Т1СИ по оценке эффективности хирургических и медикаментозных способов лечения кровоизлияний в мозг, в котором участвовало 83 центра из 27 стран мира, в том числе три российские клиники - НИИ неврологии РАМН, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Новосибирский центр. Итоги работы оказались неожиданными: не было выявлено достоверных отличий по основным сравниваемым показателям между оперированными и неопе-рированными больными. Причины этого до сих пор анализируются, но тем не менее один из основных прежних постулатов в области лечения острого геморрагического инсульта поставлен под сомнение.

Неврологические осложнения при тяжелых инсультах

Инфаркты мозга, равно как и кровоизлияния в мозг, приводят к двум основным неврологическим осложнениям -отеку мозга и острой обструктивной гидроцефалии. Эти осложнения развиваются со 2-3-х суток инсульта и определяют его исход в основном на протяжении первых 7-10 дней.

В настоящее время для лечения отека мозга наиболее широко применяются гипервентиляция, осмотерапия, а также гипотермия и гемикраниоэктомия. Если первые два метода, хотя и не подтвержденные с позиций доказательной медицины, являются устоявшимися и хорошо зарекомендовавшими себя в клинической практике, то о двух других можно сказать, что новое - это хорошо забытое старое. Действительно, интерес к гипотермии и гемикраниоэктомии в среде нейрореаниматологов и нейрохирургов постоянно возникает через определенные промежутки времени на протяжении многих десятилетий. Это неудивительно, поскольку снижение уровня жизнедеятельности нейронов путем их глубокого охлаждения или временное открытие нового выхода из жестко фиксированной черепной коробки при тяжелом отеке мозга, позволяющее предотвратить вклинение мозга в большое затылочное отверстие, являются вполне логичными по своей сути методами неотложного лечения. В отличие от прежних исследований, новые работы организованы и проводятся в рамках доказательной медицины на основе контролируемых мультицентровых триа-лов. К настоящему времени показана эффективность геми-

краниоэктомии, проводимой в первые 36 часов при полушарных ишемических инсультах по сравнению с обычной терапией: выжило 88% больных основной группы и лишь 47% больных контрольной группы . Другие исследования находятся в стадии выполнения . В отличие от де-компрессивной хирургии, гипотермия оказалась пока намного менее эффективным методом лечения , однако представляется, что ее потенциал раскрыт не полностью.

Вентрикулярное дренирование давно уже стало обязательным компонентом лечения при развитии острой обструк-тивной гидроцефалии. Опыт нашего института показывает, что внедрение этого метода позволяет, например, только при кровоизлияниях в мозг супратенториальной локализации снижать летальность на 30-33%. Основные проблемы при вентрикулярном дренировании - закрытие просвета катетера сгустками крови и потенциальный риск инфекционных осложнений при длительном его стоянии - в последнее время успешно преодолеваются благодаря вентрикулярному тромболизису и современной антибиотикотера-пии (катетеры, импрегнированные антибиотиками).

В целом, несмотря на значительные достижения последних лет в области интенсивной терапии инсульта, многие новые перспективные технологии и фармакологические препараты требуют дальнейших, более широкомасштабных исследований в рамках доказательной медицины. Поэтому в настоящее время основной акцент при лечении тяжелых инсультов должен быть сделан на так называемой неспецифической, или базисной, терапии, которой придается все еще неоправданно малое значение. Прежде всего, речь идет о мероприятиях, направленных на поддержание адекватного артериального давления и оксигенации, а также на профилактику и лечение экстрацеребральной патологии, которые сегодня, на наш взгляд, наряду с отеком мозга и острой обструктивной гидроцефалией, в основном и определяют исходы тяжелых инсультов.

Церебральное перфузионное давление______________________

В чем, прежде всего, нуждается пораженный при инсульте головной мозг? В своевременной и адекватной доставке к нему кислорода и глюкозы. Как это достигается? Насыщением артериальной крови кислородом (инсуфляция) и глюкозой (в виде растворов) либо увеличением притока крови к мозгу, либо снижением его потребностей в кислороде и глюкозе. Первый путь прост, но не всегда эффективен, а последний пока трудно достижим. Поэтому наибольший интерес представляет второй путь. Повышение притока крови к мозгу возможно с помощью увеличения церебрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД представляет собой разницу между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением (ВЧД), т.е. ЦПД = [(АДсист. + 2 АДдиаст.):3] - ВЧД. Очевидно, что в условиях нарастающего отека мозга и как его следствия повышения внутричерепного давления только достаточно высокий уровень АД способен обеспечить необходимый уровень перфузии головного мозга. Поэтому поддержание высокого уровня АД (не менее 180-190/90-100 мм рт. ст.) является центральным звеном в успешном лечении большинства инсуль-

тов вне зависимости от их характера. Следовательно, решающее значение при проведении интенсивной терапии должны иметь меры, направленные на восстановление и поддержание системной гемодинамики в виде оптимизации сердечной деятельности, сохранения адекватного уровня церебрального перфузионного давления и оксиге-нации.

Экстрацеребральные осложнения при тяжелых инсультах

Экстрацеребральные осложнения, в отличие от неврологических, определяют исходы тяжелых инсультов, как правило, после 4-10 суток от их начала. В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности. Экстрацеребральные осложнения при инсультах многообразны: дыхательная и сердечная недостаточность, пневмонии и другие инфекционные заболевания, острые язвы желудочно-кишечного тракта, тяжелые нарушения гомеостаза, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии и др. Кроме того, инсульт, будучи мощнейшим стрессом для организма, почти всегда ведет к обострению или декомпенсации хронических заболеваний, часто встречающихся у лиц среднего возраста и пожилых, составляющих основной контингент больных с инсультом. Многие из этих состояний могут приводить и приводят к летальным исходам. Именно в этом и состоит одна из основных проблем лечения тяжелых инсультов, которые вызывают тяжелые и разнообразные экстрацеребральные осложнения с формированием патофизиологических порочных кругов, даже разорвав один или несколько из которых нейрореаниматолог далеко не всегда может остановить патологический процесс, ведущий к смерти. Исследования, проведенные в нашей клинике при тяжелых кровоизлияниях, показывают, что экстрацеребральная патология в 50% случаев служит причиной смерти: в течение острейшего периода ведущими являются церебральные причины, но уже на 2-й неделе церебральные и экстрацеребральные причины равнозначны, а с 3-й недели экстрацеребральные причины занимают лидирующую позицию. Среди экстрацеребральной патологии, приводящей к летальному исходу, основную роль играет тромбоэмболия легочной артерии, служащая причиной смерти у каждого четвертого больного. Менее частые причины летальных исходов в порядке убывания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и инфаркт миокарда . Высшей формой проявления экстрацеребральной патологии, качественно новым ее состоянием является синдром полиорганной недостаточности, профилактике которого следует придавать особое значение .

Широкое применение в клинической практике института в течение последних лет жестких алгоритмов осмотерапии, низкомолекулярной гепаринотерапии, кава-фильтров,

вентрикулярного дренирования, включая вентрикулярный тромболизис, фармакологической защиты желудочно-кишечного тракта, методов экстракорпоральной медицины, управляемой системной гемодинамики и других средств лечения тяжелых инсультов на основе нейромониторинга и эндоскопического мониторинга позволило принципиально изменить исходы этих состояний. Это было подтверждено при безвыборочном ретроспективном анализе нескольких сотен больных с тяжелыми инсультами, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ неврологии РАМН в 1980-2002 гг. Больные были разделены на две группы - находившиеся в клинике в 1980-1994 гг. и в 1995-2002 гг. Сравнивались только одинаковые по степени исходной тяжести группы больных. В основу деления был положен наиболее точный критерий - уровень бодрствования, а основным финальным критерием являлся уровень летальности.

В результате проведенного исследования установлено снижение летальности при кровоизлияниях в мозг на 35,3% (р = 0004), при инфарктах мозга - на 41,2% (р = 0,0001), у лиц, находившихся на ИВЛ вне зависимости от характера инсульта - на 38% (р = 0,00001).

В настоящее время нейрореаниматологи близко подошли к ситуации, когда стало возможным спасать большинство ранее безнадежных больных. И сегодня на повестку дня в полной мере встал другой вопрос - о качестве жизни таких больных, поскольку многие из них в дальнейшем не могут обходиться без посторонней помощи. Одним из возможных решений этой проблемы представляется развитие методов имплантации потентоспособных клеток. О первых положительных результатах уже начали сообщать некоторые лаборатории мира, хотя пока речь идет о пациентах, способных к самообслуживанию: уровень метаболизма и мозгового кровотока в зонах имплантации у части этих больных с инсультом, по данным позитронно-эмиссион-ной томографии, увеличивается, что сопровождается небольшим нарастанием двигательных, чувствительных и когнитивных функций.

Другими возможными перспективами в области лечения тяжелых инсультов могут быть установление и коррекция генетических факторов, увеличивающих риск осложненного инсульта, определение гормона(ов) смерти, создание новых классов нейропротективных, противоотечных препаратов и методов лечения, разработка более физиологичных способов нейромониторинга, развитие исследований в области рецепторного аппарата мозга. Начавшись с рутинных мероприятий, интенсивная терапия инсульта постоянно вбирает в себя и создает все новые эффективные способы и методы лечения, которые совсем недавно казались трудноосуществимыми и противоречащими ранее установленным канонам.

Список литературы

1. Лебедева Е.В. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при тяжелых супратенториальных нетравматических кровоизлияниях. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.

2. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В. и др. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта (клинико-морфологическое исследование). Неврол. журн. 2006; 5: 9-13.

3. Alexandrov A.V. CLOTBUST Investigators. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2170-2178.

4. Barber R. et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar per-fusion-and diffusion-weighted MRI. Neurol. 1998; 51: 418-426.

5. Daffertshofer M. Transcranial low-frequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: increased risk of hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke 2005; 36: 1441-1446.

6. DESTINY: Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery. Internet Stroke center 2006.

7. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A, Schwab S. Hemicraniectomy

and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 1584-1588.

8. HAMLET: Hemicraniectomy After MCA infarction with Life-threatening Edema Trial. Internet Stroke center 2006.

9. Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial. Internet Stroke center 2006.

10. Mayer S.A. Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 777-785.

11. Mendelow A.D. STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial. Lancet 2005; 365 (9457): 387-397.

12. Smith W.S. MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: 1432-1438.

13. Teernstra O.P. Multicenter randomized controlled trial (SICH-PA). Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke 2003; 34: 968-974.

Stroke intensive care: voice a view M.A. Piradov

Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Key words: traditional and mechanical thrombolysis, intraventricular thrombolysis, recombinant activated factor VIIa,

hemicraniectomy, multiple organ dysfunction syndrome.

Modern methods of acute stroke treatment are analyzed: traditional and mechanical thrombolysis, intraventricular thrombolysis, recombinant activated factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage, hemicraniectomy. Special attention on the prob-

lems of cerebral perfusion pressure and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is concentrated. Future perspectives in acute stroke are discussed.

Здоровье, быт, увлечения, отношения

Интенсивная терапия при инсульте

При инсульте нет универсального метода или средства лечения, которые кардинально меняют течение болезни. Прогноз для восстановления и жизни определяется сочетанием полноценных специфических и общих мероприятий в первые дни болезни, которые включают коррекцию гомеостаза. Он является определяющим фактором и без его нормализации дальнейшее лечение будет неэффективным.

Подход к людям, у которых острый инсульт.

Больных с острым инсультом следует сразу же госпитализировать. Было доказано, что прогноз инсульта зависит от времени его лечения. Оптимальными сроками госпитализации после начала болезни считаются первые один-три часа. Также важным условием является наличие нейрохирургического отделения в стационаре. Нарастающая симптоматика, измененный уровень бодрствования, которые свидетельствуют о признаках вклинения ствола мозга, а также нарушения жизненно важных функций требуют госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Мероприятия при поступлении пациента.

При поступлении в приемный покой осмотр больного необходимо начинать с оценки уровня артериального давления, адекватности оксигенации, а также отсутствие или наличие судорог. Обеспечение оксигенации осуществляют при помощи очищения дыхательных путей и постановки воздуха. Артериальное давление не следует снижать, если оно не выше ста восьмидесяти-ста девяноста мм рт.ст для систолического и сто-сто десять для диастолического давления, потому что при инсультах начинают нарушаться церебральное перфузионное давление и ауторегуляция мозгового кровотока. При прорыве крови и при корково-подкорковых очагах часто наблюдают приступы судорог. Их купирование также нужно проводить еще до начала неврологического осмотра, так как они приводят к тяжелому истощению нейронов мозга. Для этой цели используют реланиум, который вводится внутривенно. В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Затем у таких пациентов нужно сразу начать профилактический прием антиконвульсантов.

При поступлении больного неврологический осмотр должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние глазодвигательных нервов и состояние зрачков. Сразу после осмотра проводят КТ головного мозга. После КТ проводят диагностические тесты: уровень глюкозы в крови, ЭКГ, газы крови, электролиты плазмы, уровень гематокрита, уровень креатина и мочевины, общий анализ крови, а также рентгенография органов грудной клетки.

Если на КТ обнаруживаются признаки кровоизлияния в мозг, вместе с нейрохирургами обсуждают вопрос о том, следует ли проводить оперативное вмешательство. Во время ишемических инсультах необходимо проводить артериографию на стороне поражения мозга или панартериографию магистральных артерий. Выявление окклюзий артерий, которые кровоснабжают мозг, требует решения вопроса о необходимости проведения тромболитической терапии. Оптимальным считается выполнение всех этих мероприятий в рентгеновском отделении или в приемном покои.

Инсульт и реанимация: что делать?

Реанимация – неотложная и максимально полная врачебная помощь, которую можно и нужно оказать больному в случае наступления пограничного состояния. Обычно врачи, которые приезжают по вызову после инсульта, видя человека в сознании, не спешат с реанимированием, прописывая лишь базовые понижающие давление лекарства. В этом и заключается опасность: даже если симптомы стихли, и приступ похож скорее на резкую мигрень, после него лучше пройти обследование вплоть до госпитализации.

Кома и реанимация

К счастью, после инсульта коматозное состояние наступает не так часто, всего в 5-8% случаев, в зависимости от очага образования приступа. Тем не менее, такая опасность возникает, и надо знать, как и чем помочь больному. В течение комы организм может высказывать видимые рефлекторные реакции, например, спастика или шевеление век.

Вне зависимости от причины комы, в реанимационной палате больному должны провести повторное обследование и соблюсти при этом все требования к надзору за организмом после инсульта:

• Установить датчики давления и пульса, чтобы постоянно отслеживать кардиограмму.
• Даже если в коме больной пищу не употребляет, глотательный рефлекс. Поэтому в целях предотвращения попадания слюны и остатков пищи в дыхательные пути следует установить зонд для питания.
• Кормить больного после инсульта и комы, находящегося в реанимации, следует только специальными жидкостными растворами вроде Нутридинк или детского пюре.
• Если пациент все еще не пришел в себя или парализован, следует позаботиться о наличии противопролежневого матраса.

После инсульта прикованного к постели пациента следует переворачивать (менять положение тела) каждые 2,5 часа, чтобы не вызвать застоя и некроза в тканях.

Интересно, что в некоторых случаях реанимации кому вызывают искусственно, чтобы не допустить смерти человека от болевого шока, например, во время операции после инсульта. Однако в дальнейшем требуется немедленно вывести человека путем реанимации из комы, чтобы сердце не испытывало столь сильной нагрузки.

Реанимация: общие положения

Уже находясь в коме, организм подготавливает себя к регенерации и дальнейшей борьбе за существование. Поэтому окружению больного и тем, кто производит лечение, следует задуматься о составлении списка лекарств и препаратов. Начиная от антибиотиков, которые помогут справиться с инфекциями, заканчивая вспомогательными веществами и витаминными добавками. Обязательно следует продумать программу реабилитации, физиотерапии.

Важно: если человек, находясь в реанимации, долгое время проводит в лежачем положении, его стопы должны упираться в твердый предмет. Это делается во избежание контрактуры стоп, бороться с которыми потом довольно трудно.

Восстановиться после инсульта можно дома. Просто не забывайте один раз в день выпивать.

Реанимация после геморрагического инсульта

Рассматривая частные случаи госпитализации после инсульта в реанимационное отделение, первым делом стоит отметить последствия геморрагии. Кома наступает чаще именно после инсульта геморрагического характера, при открытом кровоизлиянии, гипертоническом кризе, лейкозе, гемофилии и других катастрофических последствиях.

Новое средство для реабилитации и профилактики инсульта, которое обладает удивительно высокой эффективностью - Монастырский сбор. Монастырский сбор действительно помогает бороться с последствиями инсульта. Помимо всего прочего чай держит артериальное давление в норме.

Очень редко гематома образуется в мозжечке или стволовом отделе, чаще она возникает при разрывах сосудов в подкорковой зоне. В этом случае реанимация требует детального ЭЭГ и МРТ мозга для определения очага образования после инсульта и обсуждения возможности его устранения.

Желательно поместить больного в неврологическую реанимационную в первые час-полтора после наступления инсульта. После исследования ликвора, анализа крови и заключения врачей по поводу операции (и ее проведения), наступает период реабилитации. Больной после инсульта нуждается в непрерывном наблюдении, но при этом должен находиться в состоянии покоя. Внутривенно вводятся гемостатические средства, а также накладывается жгут на бедра, чтобы нормализовать циркуляцию крови. Помимо ингаляции кислорода необходимо поставлять в организм питательные вещества и такие препараты, которые помогают снизить риск повторного кровотечения после инсульта:

• Аминокапроновая кислота 5% внутривенно капельно.
• 2000 ЕД гепарина.
• Также для нормализации давления после инсульта требуется применять дегидратационную терапию в виде приема маннитола или лазикса.
• Желательно в целях ускорения метаболизм вводить раствор натрия оксибутерата и антиоксиданты.
• Ингибиторы и ферменты типа трасилола.

Реанимация при ишемическом инсульте

Фактически неотложная помощь после инсульта ишемического характера строится по той же схеме. С тем лишь отличием, что кровоизлияния в мозг не случилось, больной может лишь испытывать помутнения в сознании, головную боль, а также иметь паралич или онемение одной стороны тела. В этом случае после проведения всех оговоренных анализов врач назначает программу лечения от инсульта, которая заключается в сдерживании дальнейшего тромбообразования, а также отека локальных зон мозга. В качестве лекарственных препаратов, реанимирующих механизм, часто назначаются гепарин и фибролизин. Также назначается прием антикоагулянтов и препараты, снижающие АД при наступлении критического уровня.

Вы все еще думаете что восстановиться от ИНСУЛЬТА и сердечно-сосудистых патологий невозможно!?

Вы когда-нибудь пытались восстановить работу сердца, мозга или других органов после перенесенных патологий и травм? Судя по тому, что вы читаете эту статью - вы не по наслышке знаете что такое:

• часто возникающие неприятные ощущения в области головы (боль, головокружение)?
• внезапное чувство слабости и усталости.
• постоянно ощущается повышенное давление.
• об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…

Реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте

В Юсуповскую больницу пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения поступают круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии проводят реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте. Неврологи определяют его вид при помощи современных методов нейровизуализации (магнитно-резонансной и компьютерной томографии). Затем проводят лечение ишемического инсульта современными препаратами.

Терапия при ишемическом инсульте головного мозга

После определения зоны нарушения кровообращения, величины ишемического очага и степени повреждения нервных клеток неврологи составляют индивидуальную схему лечения. В 2003 году Европейская инициативная группа по изучению инсульта представила схему ведения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения с оценкой уровня доказанности каждого из предложенных методов и направлений лечения. Её используют в качестве базовой схемы врачи Юсуповской больницы. Разработка и внедрение учёными Юсуповской больницы единых принципов ведения пациентов в острой стадии ишемического инсульта помогает оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Неврологи придерживаются следующих принципов лечения ишемического инсульта в острой стадии заболевания: восстановление кровотока в зоне ишемии и поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту её клеток от повреждений (нейропротекция).

Для восстановления кровотока в области инфаркта мозга в Юсуповской больнице используют следующие методы рециркуляции:

• восстановление и поддержание системной гемодинамики;
• медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, урокиназа, альтеплаза);
• гемангиокоррекция – нормализация физико-химических характеристик крови и функциональных возможностей сосудистой стенки (антиагреганты, вазоактивные средства, антикоагулянты, ангиопротекторы).

Нейрохирурги клиник-партнёров Юсуповской больницы используют хирургические методы рециркуляции:

• тромбэктомия;
• наложение экстра-интракраниального микроанастомоза;
• реконструктивные операции на артериях (каротидная эндартерэктомия).

Основными методами нейропротекции, которые используют врачи клиники неврологии, являются:

• восстановление и поддержание равновесия внутренней среды организма;
• медикаментозная защита мозга;
• немедикаментозные методы (церебральная гипотермия, гипербарическая оксигенация).

При ишемических острых нарушениях мозгового кровообращения врачи Юсуповской больницы проводят противоотёчную терапию осмотическими диуретиками (глицерол, маннитол, лазикс). Их вводят пациентам под контролем осмолярности плазмы. Дополнительное противоотёчное действие оказывают применение нейропротекторы.

Для быстрого и эффективного снижения внутричерепного давления используют гипервентиляцию. Она действует около 2-3 часов и может быть полезна в качестве поддерживающей меры перед оперативным вмешательством.

При неэффективности вышеперечисленных методов лечения отёка мозга врачи Юсуповской больницы применяют гипотермию (снижение температуры тела). Умеренная гипотермия (до 33-36°С) значительно снижает летальность у пациентов со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии. При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отёке мозга на экспертном совете рассматривается вопрос целесообразности декомпрессионного хирургического вмешательства. Целью декомпрессионного метода является:

• предотвращение распространения отёка мозга в боковые желудочки и другие структуры мозга;
• снижение внутричерепного давления;
• повышение перфузионного давления;
• сохранение мозгового кровотока за счёт предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.

Хирургическое лечение отека мозга выполняют опытные нейрохирурги в клиниках-партнёрах. Гемикраниэктомия при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволила снизить смертность с 80% до 40%. Декомпрессия задней черепной ямки при ишемических инсультах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить летальность с 80% при консервативном лечении до 30%.

Наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта

В настоящий момент отсутствует унифицированная схема медикаментозной терапии острого ишемического инсульта. Профессора, врачи высшей категории Юсуповской больницы подбирают индивидуальные схемы лечения пациентов, которые требуют реанимационной помощи. Они учитывают тяжесть заболевания, выраженность неврологических нарушений, возраста больного и наличия сопутствующей патологии. В острый период ишемического инсульта часто наблюдается артериальная гипертензия. Высокое давление врачи Юсуповской больницы снижают, если систолическое артериальное давление превышает 220, а диастолическое - 120 мм рт.ст. При более быстром снижении давления ишемический инсульт может трансформироваться в геморрагический. Неврологи используют эффективные антигипертензивные препараты, позволяющие поддерживать артериальное давление на 10 % выше давления, к которому пациент адаптирован. Снижение давления ниже этих цифр приводит к уменьшению мозгового перфузионного давления и к ещё большему нарушению кровотока в очаге церебрального инфаркта, а также зоне нефункционирующих и частично повреждённых, но сохраняющих жизнеспособность клеток, окружающая очаг первичного повреждения при ишемическом инсульте.

У пациентов с ишемическим инсультом в острый период, в подавляющем большинстве случаев, уменьшается объём циркулирующей крови, а, следовательно, увеличивается вязкость крови, агрегация эритроцитов, фибриногена и тромбоцитов, дальнейшее снижение объёма циркулирующей крови может привести к усугублению данных нарушений. В этой ситуации врачи Юсуповской больницы создают гиперволемическую и изоволемическую гемодилюцию (разжижжение крови) в зависимости от состояния пациента, что приводит к увеличению центрального перфузионного давления за счёт увеличения объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, а кроме того, к снижению вязкости крови. В результате этих изменений улучшается доставка кислорода в ишемизированные участки церебрального инфаркта, обеспечивается удаление из организма кислых продуктов распада веществ.

Ишемия мозга сопровождается повреждением эндотелия сосудов и метаболическим стрессом, а, следовательно, увеличением проницаемости капилляров. В дальнейшем происходит отёк вокруг кровеносных и лимфатических сосудов. В результате того, что повышается проницаемость мембраны нервных клеток для натрия, жидкость из межклеточного пространства перемещается внутрь клеток. Метаболический стресс обязательно приводит к смещению значения рН крови. Всё это ухудшает снабжение тканей мозга кислородом. Изменить состояние, применяя только кристаллоиды, невозможно, поэтому врачи-реаниматоры Юсуповской больницы для устранения последствий метаболического стресса применяют новые оригинальные комплексные инфузионные препараты: гидроксиэтилкрахмала и комплексные кровезаменители на основе шестиатомного спирта сорбитола. Они улучшают макроциркуляцию и микроциркуляцию в зоне ишемии и восстанавливают щелочные резервы крови. Гидроксиэтилкрахмал также восстанавливает повреждённый эндотелий.

Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии пациентам в остром периоде ишемического инсульта вводят внутривенно капельно комплексные препараты, содержащие натрия лактат. При их введении высвобождаются натрий, вода и углекислый газ, которые образуют бикарбонат натрия. Это приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от введения раствора бикарбоната натрия, смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности с помощью натрия лактата проходит постепенно, по мере включения его в обмен веществ. Действие натрия лактата проявляется через 20–30 минут после введения.

Ишемический инсульт головного мозга. Лечение в отделении реанимации

Лечение наиболее тяжёлых пациентов с ишемическим инсультом проводится в палатах реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Отделение оборудовано самой современной медицинской техникой в соответствии с актуальными европейскими и российскими стандартами:

• палаты оснащены магистральным кислородом;
• реаниматологи с помощью современных кардиомониторов контролируют функциональную активность сердечно-сосудистой системы и уровень насыщения крови кислородом
• при необходимости врачи применяют стационарные или переносные аппараты искусственной вентиляции лёгких;
• оперативно реагировать на изменения состояния пациентов в любое время суток позволяет круглосуточный сестринский пост, организованный в каждой палате.

Пациенты с ишемическим инсультом поступают из приёмного отделения после проведения селективной компьютерной томографии головного мозга в отделение нейрореанимации. Это позволяет врачам Юсуповской больницы в максимально сжатые сроки после поступления пациента в клинику начать проведение комплексной инфузионно-лекарственной терапии, осуществлять контроль и коррекцию жизненно важных функций.

В схемы лечения пациентов с ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы включают препараты гидроксиэтилированного крахмала:

• рефортан;
• гекодез;
• комплексный инфузионный раствор, основными фармакологически активными ингредиентами которого являются сорбитол и натрия лактат.

В качестве базового дезагреганта в стандартной схеме терапии ишемического инсульта используют инфузионное введение 0,5% раствора дипиридамола. Противоотёчную терапию проводят, используя 0,1% раствор L-лизина эсцината, который вводят инфузионно. В качестве вторичной профилактики возникновения ишемического поражения в Юсуповской больнице врачи используют аспиринсодержащие непрямые антикоагулянты (кардиомагнил у пациентов с синусовым ритмом, а при наличии постоянной формы трепетания предсердий в терапию включают низкомолекулярные гепарины, к которым относится фраксипарин.

Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена применяют в первые 180 мин после развития ишемического инсульта, обусловленного закупоркой артерии среднего и крупного диаметра. При ангиографически подтверждённой закупорке крупной артерии (основная, внутренняя сонная, средняя мозговая) внутриартериально вводят рекомбинантную проурокиназу в сопровождении низких доз внутривенно вводимого гепарина. В связи с высоким риском трансформации ишемического инсульта в кровоизлияние в мозг антикоагулянтную терапию гепарином проводят в первые дни злокачественного атеротромботического инсульта, а также при подтверждённой кардиогенной эмболии. За 1–2 дня до окончания курса лечения гепарином постепенно снижают его дозу и назначают пациентам антикоагулянты непрямого действия (варфарин, аценокумарол, этил бискумацетат), которые пациенты продолжают принимать в последующие 2–3 недель. Не менее эффективно, но более безопасно применение в остром периоде ишемического инсульта низкомолекулярных гепаринов:

Антитромбоцитарное действие оказывает ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС, аспирин кардио). Врачи Юсуповской больницы пациентам в остром периоде ишемического инсульта назначают эффективные препараты, как пентоксифиллин, трентал, флекситал, пентилин. Они улучшают физико-химические характеристики крови, улучшают деформируемость мембран эритроцитов и нормализуют микроциркуляцию в целом. Пациентам молодого возраста с выраженной тахикардией, стойким повышением систолического артериального давления неврологи Юсуповской больницы предпочитают назначать малые дозы β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, индерал), которые уменьшают агрегацию тромбоцитов. Пожилым пациентам назначают ангиопротекторы продектин, пармидин, также оказывающих антитромбоцитарное действие.

В Юсуповской больнице врачи используют наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта, схемы лечения подбираются индивидуально. Позвоните по телефону и вам организуют госпитализацию в клинику, а врачи отделения реанимации и интенсивной терапии проведут реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте.

Сколько дней лежат в реанимационном отделении после инсульта

Инсульт в последние годы становится все более распространенной патологией среди людей разных полов и возрастов, подвержен мозговой катастрофе каждый 4 пациент из 1000. 80% всех зарегистрированных случаев составляют поражения мозга ишемического характера, остальные 20% - это геморрагическая разновидность инсульта. Криз заболевания и его пик (само кровоизлияние) предугадать практически невозможно, так же как и сложно ответить на вопрос, сколько дней будет лежать пациент в реанимации после инсульта.

Характер патологии уникален для каждого отдельного больного, и не существует людей, у которых восстановительный период проходил бы одинаково. Поэтому количество дней, проведенных в стационаре, зависит от нескольких факторов, о которых и пойдет речь дальше. В целом, терапия инсультного состояния состоит из трех периодов – это догоспитальный этап, нахождение пациента в палате интенсивной терапии (реанимационном отделении) и терапия в общей палате.

Нахождение в реанимации

Сколько лежат в больнице пациенты, пережившие кровоизлияние в мозг, – вопрос, наиболее часто задаваемый доктору родными больного. Вопрос логичный, ведь никто, включая самого пациента, не предполагал, что приступ ишемии настигнет именно в данный момент, а в палату интенсивной терапии близких не допускают. Общие стандарты лечения предполагают трехнедельный курс терапии в стационаре для тех больных, у которых не наблюдается после инсульта утраты или серьезных нарушений жизненных функций и 30-дневный курс лечения для пациентов с серьезными нарушениями.

Данные сроки утверждены Министерством здравоохранения, но в случаях, требующих более продолжительного лечения, проводится экспертиза, в ходе которой может решиться, что больной нуждается в индивидуальной реабилитационной программе.

В реанимационном отделении пациента держат, как правило, не дольше 21 дня. Этот срок отводится для более качественного контроля врачей над состоянием больного и для предупреждения опасных последствий, которые могут возникнуть по причине нарушений в работе головного мозга.

Находиться в реанимационном отделении положено каждому пациенту, перенесшему ишемический или геморрагический инсульт, а срок лечения зависит от нескольких критериев:

• размеры очага поражения и его расположение в мозговой ткани (при обширном кровоизлиянии процесс терапии занимает более длительные сроки);
• тяжесть клинических проявлений патологии;
• имеет ли место угнетение сознания у пациента или состояние комы – в таком случае больной с инсультом будет находиться в палате интенсивной терапии до появления признаков положительной динамики;
• дисфункция жизненно важных органов и систем организма – дыхания, глотания и прочих;
• высокая вероятность рецидива кровоизлияния, которая предполагает дополнительное наблюдение за состоянием пациента;
• серьезные сопутствующие патологии, которые могут негативно сказаться на общем состоянии больного с инсультом.

Исходя из перечисленных факторов, можно сказать, что время, проведенное пациентом после операции в реанимационном отделении – индивидуальный показатель, не являющийся одинаковым для всех.

Курс терапии в реанимационном отделении

Интенсивная терапия инсультного состояния предусматривает устранение первичных дисфункций жизненно важных систем организма, само лечение разделяется на два этапа.

Первый этап – это базисное лечение, оно состоит из следующих мероприятий:

• устранение нарушений со стороны дыхательной системы, если таковые имеют место;
• коррекция гемодинамики;
• борьба с повышенной температурой, психомоторными нарушениями и отечностью мозга;
• питание больного и осуществление ухода за ним.

Далее следует этап дифференцированной терапии, его течение зависит от разновидности инсульта. При геморрагической форме поражения врачи ставят перед собой задачу снять отечность мозга и скорректировать уровень давления, артериального и внутричерепного. Также на этом этапе оценивается возможность проведения хирургического вмешательства – выполняют его чаще всего после 2 суток, проведенных в реанимационном отделении.

Если пациент пережил инсульт ишемической природы, основной упор в терапии делается на восстановление полноценного кровообращения в мозге, улучшение метаболии и снятие признаков гипоксии (кислородного голодания мозговой ткани).

Сделать какой-либо прогноз о том, на какой день больного переведут в общую палату и на сколько может затянуться лечение – сложно. У молодых пациентов компенсаторные способности значительно выше, нежели у пожилых людей, поэтому восстанавливаются они обычно быстрее. Чем обширнее был очаг поражения в мозговых структурах – тем дольше и тяжелее будет проходить процесс реабилитации.

Новое средство для реабилитации и профилактики инсульта, которое обладает удивительно высокой эффективностью - Монастырский чай. Монастырский чай действительно помогает бороться с последствиями инсульта. Помимо всего прочего чай держит артериальное давление в норме.

Коматозное состояние

Потеря сознания во время мозгового кровоизлияния наблюдается только в 10% всех случаев патологии. В кому пациент впадает при молниеносном расслоении глубокого сосуда головного мозга, при таком развитии событий продолжительность терапии не может предугадать даже квалифицированный врач. Пациенту, впавшему в коматозное состояние, должны оказаться быстрая реанимационная помощь и обеспечиться постоянное наблюдение за изменениями состояния в ходе проведения реанимационных процедур.

Диагностика и коррекция состояния проводится следующим образом:

• контроль над показателями жизненных функций обеспечивает оборудование, подключенное к больному – оно отслеживает пульс и уровень АД;
• в состоянии комы пациент вынужденно находится круглосуточно в лежачем положении, что требует использования противопролежневых матрасов и переворачивания больного каждые несколько часов;
• кормление коматозного больного проводится через зонд, пища включает фруктовые соки и смеси, лечебное питание – все должно перед кормлением перетираться и подогреваться.

Если врач оценивает состояние пациента как тяжелое, его могут ввести в искусственную кому, которая необходима для срочного проведения операции на головном мозге.

Восстановление после коматозного состояния – это борьба организма с последствиями инсульта, в которой интенсивная терапия расценивается как вспомогательная. Если пациенту стало лучше, к нему вернулись зрение, слух, речь и внятное мышление – восстановительный период будет проходить гораздо быстрее.

На данном этапе больной получает не только жизненно важное обеспечение главных функций (дыхания, кормления), но и профилактику обездвиживания. Для этого используются вертикализаторы, аппараты для разработки мышц рук и ног, а также проводятся мероприятия по профилактике атрофии суставов.

Средние сроки лечения инсульта в стационаре

В настоящее время распространенность инсульта составляет 3-4 случая на 1000 человек в России, при этом большую часть составляют пациенты с ишемическим инсультом – около 80% случаев, остальные 20% составляют больные с геморрагическим типом заболевания. Для родных и близких пострадавшего приступ острого нарушения мозгового кровообращения нередко является неожиданностью, и важным вопросом, который их волнует, является вопрос о том, сколько лежат в реанимации после инсульта и как долго длится лечение в больнице в целом.

Лечение инсульта состоит из нескольких этапов

Все лечение острого нарушения мозгового кровообращения складывается из нескольких этапов:

• Догоспитальный этап.
• Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
• Лечение в общей палате.

Вопрос о количестве дней пребывания в стационаре при инсульте регламентируется стандартами лечения, разработанными Министерством Здравоохранения. Длительность нахождения пациентов в больничных условиях составляет 21 день у больных без нарушения жизненно важных функций и 30 дней у больных с серьезными нарушениями. В том случае, если этого срока оказывается недостаточно, проводится Медико-социальная экспертиза, где рассматривается вопрос о дальнейшем лечении по индивидуальной программе реабилитации.

Как правило, в отделении интенсивной терапии больные лежат не более трех недель после инсульта. В эти сроки специалисты стараются не допустить серьезные осложнения, которые по большей части возникают из-за неполноценной работы головного мозга, поэтому проводится строгое наблюдение за жизненными показателями пациента.

Госпитализации подлежат все пациенты, у которых имеются признаки ишемии головного мозга или инсульта по геморрагическому типу. Срок, в течение которого больного держат в отделении реанимации, всегда индивидуален и зависит от множества факторов:

• Локализация очага поражения и его размеры – при обширном инсульте период нахождения в реанимации всегда дольше.
• Выраженность клинических симптомов болезни.
• Уровень угнетения сознания пациента – в том случае, если больной находится в коме, перевод в общую палату невозможен, он будет находиться в отделении реанимации до изменения состояния в положительную сторону.
• Угнетение основных жизненно важных функций организма.
• Необходимость постоянного наблюдения за уровнем давления из-за угрозы повторного инсульта.
• Наличие серьезных сопутствующих заболеваний.

Лечение после инсульта в реанимационном отделении больницы направлено на устранение нарушений жизненно важных функций организма и складывается из недифференцированного, или базисного, и дифференцированного, в зависимости от типа нарушения.

Терапия инсульта должна быть ранней и комплексной

Базисная терапия включает в себя:

• Коррекцию нарушений дыхания.
• Поддержание гемодинамики на оптимальном уровне.
• Борьбу с отеком мозга, гипертермией, рвотой и психомоторным возбуждением.
• Питание пациента и мероприятия по уходу.

Дифференцированная терапия различается в зависимости от характера инсульта:

• После геморрагического инсульта главной задачей специалистов является ликвидация отека мозга, а также коррекция уровня внутричерепного и артериального давления. Выясняется возможность лечения хирургическим путем – операцию проводят на 1-2 сутки нахождения в отделении реанимации.
• Лечение после ишемического инсульта направлено на улучшение кровообращения в головном мозге, повышении устойчивости тканей к гипоксии и ускорение метаболических процессов. Своевременное и правильное лечение значительно сокращает срок нахождения в отделении реанимации.

Составить прогноз на то, сколько пациент будет лежать в отделении реанимации после удара, достаточно затруднительно – сроки всегда индивидуальны и зависят от масштабов поражения головного мозга и компенсаторных способностей организма. Как правило, молодые люди восстанавливаются быстрее, чем пациенты старшего возраста.

Для перевода пациента из реанимации в палату общего пребывания существуют определенные критерии:

• Стабильный уровень артериального давления, частоты сердечных сокращений на протяжении часа наблюдений.
• Способность к самостоятельному дыханию без поддержки аппаратов.
• Восстановление сознания на приемлемом уровне, возможность установить контакт с пациентом.
• Способность позвать на помощь в случае необходимости.
• Исключение осложнений в виде возможного кровотечения.

Только удостоверившись, что состояние пациента стабилизировалось, специалисты принимают решение о переводе в общую палату неврологического отделения больницы. В условиях стационара продолжаются назначенные лечебные мероприятия и начинаются первые упражнения по восстановлению утраченной функции.

Сроки больничного после перенесенного инсульта

Врач заполняет лист нетрудоспособности

Все пациенты, госпитализированные в неврологическое отделение больницы с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» временно теряют трудоспособность. Сроки больничного всегда индивидуальны, и зависят от объема и характера повреждений, скорости восстановления утраченных навыков, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности проводимого лечения.

В случае субарахноидального кровотечения, а также при малом инсульте легкой степени тяжести без обширных нарушений основных функций срок лечения в среднем составляет 3 месяца, при этом стационарное лечение занимает около 21 дня, остальные лечебные мероприятия проводятся амбулаторно. Инсульт средней тяжести требует более длительного лечения – около 3-4 месяцев, при этом в неврологическом отделении больницы пациента держат около 30 дней. В случае тяжелого инсульта, при медленном восстановлении, стандартного срока пребывания в стационаре нередко оказывается недостаточно, поэтому для продления больничного листа и подтверждения нетрудоспособности после 3-4 месяцев лечения больной направляется на прохождение Медико-социальной экспертизы для присвоения группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации.

После инсульта, возникшего в результате разрыва аневризмы сосуда головного мозга, средний срок лечения неоперированного пациента в стационаре больницы составляет 2 месяца, при этом больничный лист выдается на 3,5-4 месяца. При рецидиве заболевания срок лечения продлевается в среднем на 2,5 месяца по решению врачебной комиссии. В случае положительного прогноза и сохранения трудоспособности больничный лист могут продлить до 7-8 месяцев без направления на Медико-социальную экспертизу.

Продолжительность нахождения на больничном листе зависит от многих факторов

Пациенты, которых прооперировали по поводу разорвавшейся аневризмы, нетрудоспособны в течение как минимум 4 месяцев после операции с учетом темпов восстановления.

Сроки лечения в реанимационном и неврологическом отделении больницы всегда индивидуальны и зависят от общего состояния больного – пациенты с тяжелыми нарушениями, с потерей способности к самостоятельному поддержанию жизненно важных функций находятся в отделении значительно дольше.

Инсульт - острая сосудистая катастрофа, занимающая первое место в структуре инвалидности и смертности. Несмотря на улучшение медицинской помощи, большой процент людей, перенесших инсульт, остаются инвалидами. В этом случае очень важно реадаптировать таких людей, приспособить их к новому социальному статусу и восстановить самообслуживание.

Мозговой инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся стойким дефицитом функций мозга. У мозгового инсульта есть синонимы: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), апоплексия, удар (апоплексический удар). Различают два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. При обоих видах происходит гибель участка мозга, который кровоснабжался пострадавшим сосудом.

Ишемический инсульт возникает из-за прекращения кровоснабжения участка мозга. Чаще всего причиной этого вида инсульта является атеросклероз сосудов: при нем в стенке сосуда вырастает бляшка, которая увеличивается с течением времени, пока не перекроет просвет. Иногда часть бляшки отрывается и в виде тромба закупоривает сосуд. Тромбы образуются и при фибрилляции предсердий (особенно при хронической ее форме). Другими более редкими причинами ишемического инсульта являются болезни крови (тромбоцитоз, эритремия, лейкемия и др.), васкулиты, некоторые иммунологические нарушения, прием оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия.

Геморрагический инсульт возникает при разрыве сосуда, при нем кровь поступает в ткань мозга. В 60% случаев этот вид инсульта - осложнение гипертонической болезни на фоне атеросклероза сосудов. Разрываются видоизмененные сосуды (с бляшками на стенках). Еще одна причина геморрагического инсульта - разрыв артериовенозной мальформации (мешотчатой аневризмы) - которая является особенностью строения сосудов мозга. Другие причины: заболевания крови, алкоголизм, прием наркотиков. Геморрагический инсульт протекает тяжелее и прогноз при нем более серьезен.

Как распознать инсульт?

Характерным признаком инсульта является жалоба на слабость в конечностях . Нужно попросить человека поднять обе руки вверх. Если у него действительно случился инсульт, то одна рука хорошо поднимается, а другая может или не подняться, или движение получится с трудом.

При инсульте наблюдается асимметрия лица . Попросите человека улыбнуться, и вы сразу заметите несимметричную улыбку: один угол рта будет ниже другого, будет заметна сглаженность носогубной складки с одной стороны.

Инсульт характеризуется нарушением речи . Иногда оно бывает достаточно очевидным, так что сомнений в наличии инсульта не возникает. Для распознания менее явных речевых нарушений попросите человека сказать: «Триста тридцать третья артиллерийская бригада». При наличии у него инсульта станет заметна нарушенная артикуляция.

Даже если все эти признаки возникают в легкой форме не надейтесь, что они пройдут сами собой. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи по универсальному номеру (как со стационарного телефона, так и с мобильного) - 103.

Особенности женского инсульта

Женщины в большей степени подвержены развитию инсульта, дольше восстанавливаются и чаще умирают от его последствий.

Повышают риск инсульта у женщин:

— курение;

— применение гормональных контрацептивов (особенно в возрасте старше 30 лет);

— заместительная гормональная терапия при климактерических расстроцствах.

Нетипичные признаки женского инсульта:

• приступ сильной боли в одной из конечностей;
• внезапный приступ икоты;
• приступ сильной тошноты или боли в области живота;
• внезапная усталость;
• кратковременная потеря сознания;
• резкая боль в груди;
• приступ удушья;
• внезапно участившееся сердцебиение;
• инсомния (бессонница).

Принципы лечения

От раннего начала лечения инсульта зависят дальнейшие перспективы. В отношении инсульта (впрочем, как и в отношении большинства болезней) существует так называемое «терапевтическое окно», когда проводимые лечебные мероприятия наиболее эффективны. Оно длится 2-4 часа, далее участок мозга отмирает, к сожалению, окончательно.

Система лечения пациентов с мозговым инсультом включает три этапа: догоспитальный, стационарный и восстановительный.

На догоспитальном этапе проводят диагностику инсульта и экстренную доставку пациента бригадой скорой помощи в специализированное учреждение для стационарного лечения. На этапе стационарного лечения терапия инсульта может начаться в отделении реанимации, где проводятся неотложные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма (сердечной и дыхательной деятельности) и на профилактику возможных осложнений.

Особого внимания заслуживает рассмотрение восстановительного периода, потому что зачастую его обеспечение и проведение ложится на плечи родственников пациента. Поскольку инсульты занимают первое место в структуре инвалидности среди неврологических пациентов, и наблюдается тенденция к «омоложению» этого заболевания, каждый человек должен быть ознакомлен с программой реабилитации после перенесенного мозгового инсульта, дабы помочь своему родственнику приспособиться к новой для него жизни и восстановить самообслуживание.

Реабилитация пациентов перенесших мозговой инсульт

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Есть часть пациентов, у которых после инсульта происходит частичное (а порою и полное) самостоятельное восстановление поврежденных функций. Скорость и степень этого восстановления зависят от ряда факторов: период заболевания (давность инсульта), размеры и место очага поражения. Восстановление нарушенных функций происходит в первые 3-5 месяцев от начала заболевания. Именно в это время восстановительные мероприятия должны проводиться в максимальном объеме - тогда от них будет максимальная польза. Кстати, очень важно и то, насколько активно сам пациент участвует в реабилитационном процессе, насколько он осознает важность и необходимость восстановительных мероприятий и прикладывает усилия для достижения максимального эффекта.

Условно выделяют пять периодов инсульта:

• острейший (до 3-5 дней);
• острый (до 3 недель);
• ранний восстановительный (до 6 месяцев);
• поздний восстановительный (до двух лет);
• период стойких остаточных явлений.

Основные принципы реабилитационных мероприятий:

• ранее начало;
• систематичность и длительность;
• комплексность;
• поэтапность.

Восстановительное лечение начинается уже в острый период инсульта, во время лечения пациента в специализированном неврологическом стационаре. Через 3-6 недель пациента переводят в реабилитационное отделение. Если и после выписки человек нуждается в дальнейшей реабилитации, то ее осуществляют амбулаторно в условиях реабилитационного отделения поликлиники (если таковое имеется) или в реабилитационном центре. Но чаще всего такая забота перекладывается на плечи родственников.

Задачи и средства реабилитации различаются в зависимости от периода заболевания.

Реабилитация в остром и раннем восстановительном периодах инсульта

Проводится в условиях стационара. В это время все мероприятия направлены на спасение жизни. Когда угроза для жизни пройдет, начинаются мероприятия по восстановлению функций. Лечение положением, массаж, пассивные упражнения и дыхательную гимнастику начинают с первых дней инсульта, а время начала активных мероприятий по восстановлению (активные упражнения, переход в вертикальное положение, вставание, статические нагрузки) индивидуально и зависит от характера и степени нарушения кровообращения в головном мозге, от наличия сопутствующих заболеваний. Упражнения выполняют только у пациентов в ясном сознании и при их удовлетворительном состоянии. При небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах - в среднем с 5-7 дня инсульта, при обширных кровоизлияниях и инфарктах - на 7-14 сутки.

В остром и раннем восстановительном периодах основными реабилитационными мероприятиями являются назначение медикаментозных средств, кинезотерапия, массаж.

Медикаментозные средства

В чистом виде применение лекарственных средств не может быть отнесено к реабилитации, потому что это скорее лечение. Однако медикаментозная терапия создает тот фон, который обеспечивает наиболее эффективное восстановление, стимулирует растормаживание временно инактивированных клеток головного мозга. Лекарственные препараты назначаются строго врачом.

Кинезотерапия

В остром периоде она проводится в виде лечебной гимнастики. В основе кинезотерапии лежит лечение положением, проведение пассивных и активных движений, дыхательная гимнастика. На основе активных движений, проводимых сравнительно позже, строится обучение ходьбе и самообслуживанию. При проведении гимнастики нельзя допускать переутомления пациента, нужно строго дозировать усилия и постепенно увеличивать нагрузки. Лечение положением и проведение пассивной гимнастики при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при геморрагическом инсульте - на 6-8-й день.

Лечение положением. Цель: придать парализованным (паретичным) конечностям правильное положение, пока пациент лежит в постели. Следите за тем, чтобы руки и ноги не находились долго в одном положении.

Упражнения динамического характера выполняются прежде всего для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (пациент сначала мысленно представляет себе движение, затем старается выполнить его, при этом проговаривает производимые действия) и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия подразумевают устранение разными способами силы тяжести и силы трения, которые затрудняют выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используются системы блоков и гамаков, а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава.

К концу острого периода характер активных движений становится более сложным, темп и число повторений постепенно, но заметно увеличиваются, приступают к проведению упражнений для туловища (легкие повороты, наклоны в стороны, сгибание и разгибание).

Начиная с 8-10 дня (ишемический инсульт) и с 3-4 недели (геморрагический инсульт) при хорошем самочувствии и удовлетворительном состоянии пациента начинают обучать сидению. Вначале ему 1-2 раза в сутки на 3-5 минут помогают принять полусидячее положение с углом посадки около 30 0 . В течение нескольких дней, контролируя пульс, увеличивают и угол, и время сидения. При перемене положения тела пульс не должен увеличиваться более, чем на 20 ударов в минуту; если возникает выраженное сердцебиение, то уменьшают угол посадки и продолжительность упражнения. Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до 90 0 , а время процедуры до 15 минут, затем начинают обучение сидению со спущенными ногами (при этом паретичную руку фиксируют косыночной повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава). При сидении здоровую ногу время от времени укладывают на паретичную - так учат пациента распределению массы тела на паретичную сторону.

Наравне с обучением пациента ходьбе проводят упражнения по восстановлению бытовых навыков: одеванию, приему пищи, выполнению процедур личной гигиены. Упражнения-приемы по восстановлению самообслуживания отражены в таблице ниже.

Массаж

Массаж начинают при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом - на 6-8 день. Массаж проводят, когда пациент лежит на спине и на здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая длительность массажа до 20 минут. Помните: энергичное раздражение тканей, а также быстрый темп массажных движений могут увеличить спастичность мышц! При избирательном повышении мышечного тонуса массаж должен быть избирательным.

На мышцах с повышенным тонусом применяются только непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание. При массаже противоположных мышц (мышц-антагонистов) используют поглаживание (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание.

Направление массажа: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно повышен тонус (применяют медленные поглаживания), и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (стимулирующие методы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Курс массажа 30-40 сеансов.

В условиях стационара реабилитационные мероприятия проводятся не дольше 1,5-2 месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение пациента переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа.

Амбулаторные реабилитационные мероприятия в восстановительном и резидуальном периодах инсульта

На амбулаторное реабилитационное лечение пациентов направляют не ранее чем через 1,5 месяца после ишемического инсульта и 2,5 месяца после геморрагического инсульта. Амбулаторной реабилитации подлежат пациенты с двигательными, речевыми, чувствительными, координаторными нарушениями. Амбулаторная реабилитация, проводимая пациенту, перенесшему инсульт год и более назад, даст положительный эффект при условии наличия признаков продолжающегося восстановления функций.

Основные амбулаторные реабилитационные мероприятия:

— медикаментозная терапия (назначается строго врачом);

— физиотерапия;

— кинезотерапия;

— психотерапия (проводится врачами соответствующих специальностей);

— восстановление высших корковых функций;

— трудотерапия.

Физиотерапия

Проводится под контролем врача-физиотерапевта. Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 1-1,5 месяца после ишемического инсульта и не ранее чем через 3-6 месяцев после геморрагического.

Пациентам, перенесшим инсульт, противопоказаны:

— общая дарсонвализация;

— общая индуктометрия;

— УВЧ и МВТ на шейно-воротниковую зону.

Разрешается:

— электрофорез растворов вазоактивных препаратов;

— местные сульфидные ванны для верхних конечностей;

— постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока;

— общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны;

— массаж шейно-воротниковой зоны ежедневно, курс 12-15 процедур;

— парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность;

— точечный массаж;

— иглорефлексотерапия;

— диадинамические или синусоидально-модулированные токи;

— местное применение токов д’Арсонваля;

— электростимуляция паретичных мышц.

Кинезотерапия

Противопоказание для кинезотерапии - АД выше 165/90 мм.рт.ст., тяжелые нарушения сердечного ритма, острые воспалительные заболевания.

В раннем восстановительном периоде применяются следующие виды кинезотерапии:

1) лечение положением;

2) активные движения в здоровых конечностях;

3) пассивные, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях;

4) упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем.

Направление проведения упражнений: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Все движения нужно выполнять плавно, медленно в каждом суставе, во всех плоскостях, повторяя их 10-15 раз; все упражнения обязательно сочетаются с правильным дыханием (оно должно быть медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом). Следите, чтобы не было болезненных ощущений во время выполнения упражнений. Восстановлению правильных навыков ходьбы придается особое значение: важно уделять больше внимания тренировке равномерного распределения веса тела на больную и здоровую конечности, опоры на всю стопу, обучению «тройному укорочению» (сгибанию в тазобедренном, коленном и разгибанию в голеностопном суставах) паретичной ноги без отведения ее в сторону.

В позднем восстановительном периоде часто имеет место выраженное повышение мышечного тонуса. Для его снижения нужно выполнять специальные упражнения. Особенность этих упражнений: при лечении положением паретичные руку и ногу фиксируют на более длительное время. Съемные гипсовые лонгеты накладывают на 2-3 часа 2-4 раза в день, а при значительной спастичности оставляют на ночь.