Лимфоидное глоточное кольцо образовано миндалинами. Глотка,ее функция.отделы,строение, кровоснабжение и иннервация. Лимфоэпитеальное кольцо Пирогова-Вальдейера. Аденоиды - глоточная миндалина, перешедшая все границы

На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин. По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины. Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета. Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного Влимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток. Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце. Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания. Строение. Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются. Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена. Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития. При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды). Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

Слюнные железы

Общая морфофункциональная характеристика. В ротовую полость открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных. Кроме того, в толще слизистой оболочки ротовой полости находятся многочисленные мелкие слюнные железы: губные, щечные, язычные, небные. Эпителиальные структуры всех слюнных желез развиваются из эктодермы, как и многослойный плоский эпителий, выстилающий ротовую полость. Поэтому для строения их выводных протоков и секреторных отделов характерна многослойность. Слюнные железы представляют собой сложные альвеолярные или альвеолярнотрубчатые железы. Они состоят из концевых отделов и протоков, выводящих секрет. Концевые отделы (portio terminalis) по строению и характеру выделяемого секрета бывают трех типов: белковые (серозные), слизистые и смешанные (т.е. белковослизистые). Выводные протоки слюнных желез подразделяются на внутридольковые (ductus interlobularis), включающие вставочные (ductus intercalates) и исчерченные (ductus striatus), междольковые (ductus interlobularis) выводные протоки и протоки железы (ductus excretorius seu glandulae). Белковые железы выделяют жидкий секрет, богатый ферментами. Слизистые железы образуют более густой, вязкий секрет с большим содержанием муцина – вещества, в состав которого входят гликопротеины. По механизму отделения секрета из клеток все слюнные железы мерокриновые. Слюнные железы выполняют экзокринные и эндокринные функции. Экзокринная функция заключается в регулярном отделении в ротовую полость слюны. В ее состав входят вода (около 99 %), белковые вещества, в том числе ферменты, неорганические вещества, а также клеточные элементы (клетки эпителия и лейкоциты). Слюна увлажняет пищу, придает ей полужидкую консистенцию, что облегчает процессы жевания и глотания. Постоянное смачивание слизистой оболочки щек и губ слюной способствует акту артикуляции. Одной из важных функций слюны является ферментативная обработка пищи. Ферменты слюны могут участвовать в расщеплении: полисахаридов (амилаза, мальтаза, гиалуронидаза), нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов (нуклеазы и калликреин), белков (калликреиноподобные протеазы, пепсиноген, трипсиноподобные ферменты), клеточных оболочек (лизоцим). Помимо секреторной функции, слюнные железы выполняют экскреторную функцию. Со слюной во внешнюю среду выделяются различные органические и неорганические вещества: мочевая кислота, креатин, железо, йод и др. Защитная функция слюнных желез состоит в выделении бактерицидного вещества – лизоцима, а также иммуноглобулинов класса A. Эндокринная функция слюнных желез обеспечивается наличием в слюне биологически активных веществ типа гормонов – инсулина, паротина, фактора роста нервов (ФРН), фактора роста эпителия (ФРЭ), тимоциттрансформирующего фактора (ТТФ), фактора летальности и др. Слюнные железы активно участвуют в регуляции водно-солевого гомеостаза.

Развитие. Закладка околоушных желез происходит на 8-й неделе эмбриогенеза, когда из эпителия ротовой полости в подлежащую мезенхиму начинают расти эпителиальные тяжи в направлении к правому и левому ушным отверстиям. От этих тяжей отпочковываются многочисленные выросты, формирующие сначала выводные протоки, а затем концевые отделы. На 10-12-й неделе имеются система разветвленных эпителиальных тяжей, врастание нервных волокон. На 4-6-м месяце развития формируются концевые отделы желез, а к 8-9-му месяцу в них появляются просветы. Вставочные протоки и концевые отделы у плодов и детей до двухлетнего возраста представлены типичными слизистыми клетками. Из мезенхимы к 5- 5½ мес эмбриогенеза дифференцируются соединительнотканная капсула и прослойки междольковой соединительной ткани. Сначала секрет имеет слизистый характер. В последние месяцы развития слюна плода проявляет амилолитическую активность. Подчелюстные железы закладываются на 6-й неделе эмбриогенеза. На 8-й неделе в эпителиальных тяжах образуются просветы. Эпителий первичных выводных протоков сначала двухслойный, затем многослойный. Концевые отделы формируются на 16-й неделе. Слизистые клетки концевых отделов образуются в процессе ослизнения клеток вставочных протоков. Процесс дифференцировки концевых отделов и внутридольковых протоков на вставочные отделы и слюнные трубки продолжается в постнатальный период развития. У новорожденных в концевых отделах сформированы элементы, состоящие из железистых клеток кубической и призматической формы, образующих белковый секрет (полулуния Джиануцци). Секреция в концевых отделах начинается у 4месячных плодов. Состав секрета отличается от секрета взрослого человека. Подъязычные железы закладываются на 8-й неделе эмбриогенеза в виде отростков от оральных концов подчелюстных желез. На 12-й неделе отмечаются почкование и ветвление эпителиального зачатка. Околоушные железы

Околоушная железа (gl. parotis) – сложная альвеолярная разветвленная железа, выделяющая белковый секрет в ротовую полость, а также обладающая эндокринной функцией. Снаружи она покрыта плотной соединительнотканной капсулой. Железа имеет выраженное дольчатое строение. В прослойках соединительной ткани между дольками расположены междольковые протоки и кровеносные сосуды. Концевые отделы околоушной железы белковые (серозные). Они состоят из секреторных клеток конической формы – белковых клеток, или сероцитов (serocyti), и миоэпителиальных клеток. Сероциты имеют узкую апикальную часть, выступающую в просвет концевого отдела. В ней содержатся ацидофильные секреторные гранулы, количество которых изменяется в зависимости от фазы секреции. Базальная часть клетки более широкая, содержит ядро. В фазе накопления секрета размеры клеток значительно увеличиваются, а после выделения его уменьшаются, ядро округляется. В секрете околоушных желез преобладает белковый компонент, но часто содержатся и мукополисахариды, поэтому такие железы могут быть названы серомукозными. В секреторных гранулах выявляются ферменты α-амилаза, ДНКаза. Цитохимически и электронно-микроскопически различают несколько типов гранул - ШИКположительные с электронно-плотным ободком, ШИК-отрицательные и мелкие гомогенные сферической формы. Между сероцитами в концевых отделах околоушной железы располагаются межклеточные секреторные канальцы, просвет которых имеет диаметр около 1 мкм. В эти канальцы выделяется из клеток секрет, который далее поступает в просвет концевого секреторного отдела. Общая секреторная площадь концевых отделов обеих желез достигает почти 1,5 м2. Миоэпителиальные клетки (миоэпителиоциты) составляют второй слой клеток в концевых секреторных отделах. По происхождению это эпителиальные клетки, по функции – сократительные элементы, напоминающие мышечные. Их называют также звездчатыми эпителиоцитами, так как они имеют звездчатую форму и своими отростками охватывают концевые секреторные отделы наподобие корзинок. Миоэпителиальные клетки всегда располагаются между базальной мембраной и основанием эпителиальных клеток. Своими сокращениями они способствуют выделению секрета из концевых отделов. Система выводных протоков включает вставочные, исчерченные, а также междольковые протоки и проток железы. Внутридольковые вставочные протоки околоушной железы начинаются непосредственно от ее концевых отделов. Они обычно сильно разветвлены. Вставочные протоки выстланы кубическим или плоским эпителием. Второй слой в них образуют миоэпителиоциты. В клетках, прилежащих к ацинусу, обнаруживаются электронноплотные гранулы, содержащие мукополисахариды, здесь же расположены тонофиламенты, рибосомы и агранулярная эндоплазматическая сеть. Исчерченные слюнные протоки являются продолжением вставочных и располагаются также внутри долек. Диаметр их значительно больший, чем вставочных протоков, просвет хорошо выражен. Исчерченные протоки ветвятся и часто образуют ампулярные расширения. Они выстланы однослойным призматическим эпителием. Цитоплазма клеток ацидофильна. В апикальной части клеток видны микроворсинки, секреторные гранулы с содержимым различной электронной плотности, аппарат Гольджи. В базальных частях эпителиальных клеток отчетливо выявляется базальная исчерченность, образованная митохондриями, расположенными в цитоплазме между складками цитолеммы перпендикулярно к базальной мембране. В исчерченных отделах выявлены циклические изменения, не связанные с ритмом пищеварительного процесса. Междольковые выводные протоки выстланы двухслойным эпителием. По мере укрупнения протоков эпителий их постепенно становится многослойным. Выводные протоки окружены прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани. Проток околоушной железы, начинающийся в ее теле, проходит через жевательную мышцу, а его устье расположено на поверхности слизистой оболочки щеки на уровне второго верхнего моляра (большого коренного зуба). Проток выстлан многослойным кубическим, а в устье – многослойным плоским эпителием.

Подчелюстные железы

Подчелюстная железа (gll. submaxillare) – сложная альвеолярная (местами альвеолярно-трубчатая) разветвленная железа. По характеру отделяемого секрета она смешанная, белково-слизистая. С поверхности железа окружена соединительнотканной капсулой. Концевые секреторные отделы подчелюстной железы двух типов: белковые и белково-слизистые, но преобладают в ней белковые концевые отделы. Секреторные гранулы сероцитов обладают невысокой электронной плотностью. Часто внутри гранул содержится электронно-плотная сердцевина. Концевые отделы (ацинусы) состоят из 10-18 серомукозных клеток, из которых лишь 4-6 клеток расположены вокруг просвета ацинуса. Секреторные гранулы содержат гликолипиды и гликопротеиды. Смешанные концевые отделы более крупные, чем белковые, и состоят из двух видов клеток - слизистых и белковых. Слизистые клетки (mucocyti) более крупные по сравнению с белковыми и занимают центральную часть концевого отдела. Ядра слизистых клеток располагаются всегда у их основания, они сильно уплощены и уплотнены. Цитоплазма этих клеток имеет ячеистую структуру благодаря наличию в ней слизистого секрета. Небольшое количество белковых клеток охватывает слизистые клетки в виде серозного полулуния (semilunium serosum). Белковые (серозные) полулуния Джиануцци являются характерными структурами смешанных желез. Между железистыми клетками расположены межклеточные секреторные канальцы. Снаружи от клеток полулуния лежат миоэпителиалъные клетки. Вставочные протоки подчелюстной железы менее разветвленные и более короткие, чем в околоушной железе, что объясняется ослизнением части этих отделов в процессе развития. Клетки этих отделов содержат мелкие секреторные гранулы, часто с мелкими плотными сердцевинами. Исчерченные протоки в подчелюстной железе очень хорошо развиты, длинные и сильно ветвятся. В них часто встречаются сужения и баллонообразные расширения. Выстилающий их призматический эпителий с хорошо выраженной базальной исчерченностью содержит желтый пигмент. Среди клеток при электронной микроскопии различают несколько типов – широкие темные, высокие светлые, мелкие треугольной формы (малодифференцированные) и клетки, имеющие форму бокала. В базальной части высоких клеток на боковых поверхностях расположены многочисленные цитоплазматические выросты. У некоторых животных (грызуны), кроме исчерченных протоков, имеются гранулярные отделы, в клетках которых нередко имеется хорошо развитый аппарат Гольджи, располагающийся часто в их базальном отделе, и гранулы, содержащие трипсиноподобные протеазы, а также ряд гормональных и ростстимулирующих факторов. Установлено, что эндокринные функции слюнных желез (выделение инсулиноподобного и других веществ) связаны с этими отделами. Междольковые выводные протоки подчелюстной железы, располагающиеся в соединительнотканных перегородках, выстланы сначала двухслойным, а затем многослойным эпителием. Проток подчелюстной железы открывается рядом с протоком подъязычной железы на переднем крае уздечки языка. Его устье выстлано многослойным плоским эпителием. Проток подчелюстной железы сильнее разветвлен, чем проток околоушной железы.

Подъязычные железы

Подъязычная железа (gl. sublinguale) – сложная альвеолярно-трубчатая разветвленная железа. По характеру отделяемого секрета - смешанная, слизистобелковая, с преобладанием слизистой секреции. В ней имеются концевые секреторные отделы трех типов: белковые, смешанные и слизистые. Белковые концевые отделы очень немногочисленны. Смешанные концевые отделы составляют основную массу железы и состоят из белковых полулуний и слизистых клеток. Полулуния, образованные серомукозными клетками, в них выражены лучше, чем в подчелюстной железе. Клетки, формирующие полулуния, в подъязычной железе значительно отличаются от соответствующих клеток в околоушной и подчелюстной железах. Их секреторные гранулы дают реакцию на муцин. Эти клетки выделяют одновременно белковый и слизистый секрет и потому носят название серомукозных клеток. В них сильно развита гранулярная эндоплазматическая сеть. Они снабжены межклеточными секреторными канальцами. Чисто слизистые концевые отделы этой железы состоят из характерных слизистых клеток, содержащих хондроитинсульфат В и гликопротеиды. Миоэпителиальные элементы образуют наружный слой во всех типах концевых отделов. В подъязычной железе общая площадь вставочных протоков очень мала, так как они еще в процессе эмбрионального развития почти целиком ослизняются, формируя слизистые части концевых отделов. Исчерченные протоки в этой железе развиты слабо: они очень короткие, а в некоторых местах отсутствуют. Эти протоки выстланы призматическим или кубическим эпителием, в котором также видна базальная исчерченность, как и в соответствующих протоках других слюнных желез. В цитоплазме эпителиальных клеток, выстилающих исчерченные протоки, содержатся мелкие пузырьки, которые рассматриваются как показатель экскреции. Внутридольковые и междольковые выводные протоки подъязычной железы образованы двухслойным призматическим, а в устье – многослойным плоским эпителием. Соединительнотканные внутридольковые и междольковые перегородки в этих железах развиты лучше, чем в околоушных или подчелюстных железах. Васкуляризация. Все слюнные железы богато снабжены сосудами. Артерии, входящие в железы, сопровождают разветвления выводных протоков. От них отходят веточки, питающие стенки протоков. У концевых отделов мелкие артерии распадаются на капиллярную сеть, густо оплетающую каждый из этих отделов. Из кровеносных капилляров кровь собирается в вены, которые следуют по ходу артерий. Для кровеносной системы слюнных желез характерно наличие значительного количества артериоловенулярных анастомозов (АВА). Они располагаются в воротах железы, при входе сосудов в дольку и перед капиллярными сетями концевых отделов. Анастомозы в слюнных железах обусловливают возможность значительного изменения интенсивности кровоснабжения отдельных концевых отделов, долек и даже всей железы, а следовательно, изменения секреции в слюнных железах. Иннервация. Эфферентные, или секреторные, волокна крупных слюнных желез происходят из двух источников: отделов парасимпатической и симпатической нервной системы. Гистологически в железах обнаруживаются миелиновые и безмиелиновые нервы, следующие по ходу сосудов и протоков. Они образуют нервные окончания в стенках сосудов, на концевых отделах и в выводных протоках желез. Морфологические различия между секреторными и сосудистыми нервами не всегда можно определить. В экспериментах на подчелюстной железе животных было показано, что вовлечение в рефлекс симпатических эфферентных путей ведет к образованию вязкой слюны, содержащей большое количество слизи. При раздражении парасимпатических эфферентных путей образуется жидкий белковый секрет. Закрытие и открытие просвета артериоловенулярных анастомозов и конечных вен также определяется нервными импульсами. Возрастные изменения. После рождения процессы морфогенеза в околоушных слюнных железах продолжаются до 16…20 лет; при этом железистая ткань преобладает над соединительной тканью. После 40 лет отмечаются инволютивные изменения, характеризующиеся уменьшением объема железистой ткани, увеличением жировой ткани, сильным разрастанием соединительной ткани. В течение первых 2 лет жизни в околоушных железах вырабатывается в основном слизистый секрет, с 3-го года до старости – белковый, а к 80-м годам опять преимущественно слизистый секрет. В подчелюстных железах полное развитие серозных и слизистых секреторных отделов наблюдается у 5-месячных детей. Рост подъязычных желез, как и других, наиболее интенсивно происходит в течение первых двух лет жизни. Максимальное развитие их отмечается к 25 годам. После 50 лет начинаются инволютивные изменения. Регенерация. Функционирование слюнных желез неизбежно сопровождается частичным разрушением эпителиальных железистых клеток. Отмирающие клетки характеризуются крупными размерами, пикнотическими ядрами и плотной зернистой цитоплазмой, сильно окрашивающейся кислыми красителями. Такие клетки получили название набухающих. Восстановление паренхимы желѐз осуществляется главным образом путем внутриклеточной регенерации и редкими делениями протоковых клеток.

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea . Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis .

Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae . Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius , который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда - аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом,tonsilla tubaria . Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в^ 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), - волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Лимфаденоидное глоточное кольцо, Пирогова - Вальдейера кольцо)

совокупность миндалин, расположенных вокруг входа в глотку из полостей рта и носа; состоит из двух небных, двух трубных, глоточной и язычной миндалин.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Лимфатическое глоточное кольцо" в других словарях:

Кольцо - получить на Академике активный купон Небо в алмазах или выгодно кольцо купить по низкой цене на распродаже в Небо в алмазах

- (син.: вальдейерово лимфатическое кольцо, лимфаденоидное глоточное кольцо, лимфоидное кольцо, Пирогова Вальдейера кольцо) совокупность миндалин, расположенных вокруг входа в глотку из полостей рта и носа; состоит из двух небных, двух трубных,… … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

См. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

- (Н. W. G. Waldeyer) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

- (anulus lymphoideus; лимфо + греч. eides подобный) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

- (Н. И. Пирогов, 1810 1881, отеч. хирург и анатом; Н. W. G. Waldeyer, 1836 1921, нем. анатом) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Большой медицинский словарь

- (H.W.G. Waldeyer) см. Лимфатическое глоточное кольцо … Медицинская энциклопедия

1. Глотка, pharynx, - непарный орган, расположенный в обла­сти головы и шеи. Вверху она прикрепляется к основанию черепа, сзади - к глоточному бугорку базилярной части заты­лочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к меди­альной пластинке крыловидного отростка.

Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы.

В глотке выделяют три части соответственно органам, распо­ложенным кпереди от нее: носовую, ротовую и гортанную. Носо­вая часть глотки, pars nasalis pharyngis, находится на уровне хоан и составляет верхний отдел глотки, ротовая часть глотки, pars oralis pharyngis, простирается от небной занавески до входа в гортань и находится на уровне зева (уровень III шейного позвонка). Гортанная часть глотки, pars laryngea pharyngis, является нижним отделом глотки и располагается от уровня вхо­да в гортань до перехода глотки в пищевод.

Стенка глотки образована слизистой оболочкой, tunica mucosa. В нижней части глотки эта пластинка имеет строение рыхлой подслизистой осно­вы, tela submucosa, а в верхних отделах - фиброзное строение и получила название глоточно-базилярной фасции, fascia pharyngobasilaris. Снаружи от подслизистой основы находится мышечная оболочка, tunica muscularis, и соединительноткан­ная оболочка - адвентиция, adventitia.

2. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шилоглоточная и трубно-глоточная мышцы).

Верхний констриктор, m.constrictor pharyngis superior, глотки начинается от медиальной пластинки крыловидиого отростка клиновидной кости, от крыловидно-нижнечелюстного шва - фиброзной полоски, натянутой между крыловидным крючком и нижней челюстью, от нижней челюсти и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Волокна верхнего констриктора глотки идут сзади и вниз, срастаясь по срединной линии на задней поверхности глотки с такими же пучками противоположной стороны.

Средний констриктор m.c.p.medius, глотки начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.

Нижний констриктор m.c.p.inferior, глотки начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад, книзу, горизонтально и кверху, прикрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны на задней поверхности глотки. Нижние мышечные пучки нижнего констриктора глотки заходят на заднюю поверхность начала пищевода. Вследствие срастания мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образуется шов глотки.

Шилоглоточная мышца m.stylopharyngeus, начинается на шиловидном отростке височной кости и идет книзу и спереди, проникает между верхним и средним констрикторами и заканчивается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

Трубно-глоточная мышца m.salpingopharyngeus, - парная, берет начало на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия. Мышечные пучки спускаются вниз, соединяются с небно-глоточной мышцей и вплетаются в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки принимают участие в акте глотания.

3. Кровоснабжение – из ветвей восходящей глоточной артерии(из наружной сонной), глоточных ветвей(щито-шейный ствол – ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии – ветви лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Иннервация – ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.

4. Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

5. Кольцо Пирогова - Вальдейера образовано миндалинами, локализующимися в слизистой оболочке на границе носовой, ротовой полостей и глотки. Язычная миндалина находится на корне языка, парные небные миндалины – по бокам зева, непарная глоточная и парные трубные миндалины – в носовой части глотки. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоидного кольца.

Пищевод.

1. У пищевода выделяют три части : шейную, грудную и брю­шную. Шейная часть, pars cervicalis располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны на­ходятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть, pars thordcica, располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится тра­хея, в заднем средостении - пери­кард. Брюшная часть, pars abdominalis, пищевода длиной 1-3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени.

В трех местах пищевод имеет сужения. Первое из них находится на уровне VI-VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе - на уровне IV-V груд­ного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности ле­вого бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пи­щевода , tunica adventitia, образована рыхлой волокнистой соеди­нительной тканью. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована по­перечно-полосатыми мышечными волокнами, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, продолжающейся в стенку желудка. Подслизистая основа, tela submucosa, развита хорошо,образует продольные складки. Продольные складки слизи­стой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода. Слизистая оболочка, tunica mucosa, относительно толстая, имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. В толще слизистой оболочки и в подслизистой основе находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophageae, открывающиеся в просвет органа, а также одиночные лимфоидные узелки.

2. Пищевод представляет собой сдавленную в передне-заднем направлении трубку длиной 25-30 см. Начинается пищевод в области шеи на уровне 6-7 шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от 10-11 грудного позвонка. На уровне 4 грудного позвонка спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня 5 грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит впереди аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее.

3. Подходят пищеводные ветви: в шейной части его - из нижней щитовидной артерии, в грудной части - из грудной части аорты, в брюшной части - из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полу непарную вены, из брюшной - в левую желудочную вену.

4. К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода обра­зуется пищеводное сплетение, plexus esophageus.

5. Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части - в левые желудочные. Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

50. Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

1.Брюшная полость (определение, границы).

Под брюшной полостью , cavitas abdominis , понимаеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

2.Брюшина: краткая характеристика. Деление на этажи.

Брюшина , peritoneum , представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального , peritoneum parietale , и висцерального , peritoneum viscerale . Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины , cavitas peritonei , в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Вся полость брюшины может быть подразделена на три области, или этажа:

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

Средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

Нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

3.Малый сальник.

Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая - печеночно-дуоденальную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

4.Сальниковая сумка, стенки, отверстия.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление , recessus superior omentalis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево саль­никовая сумка простирается до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus lienalis. Стенками этого углубления служат связки: спереди - lig. gastrolienale, сзади - lig. phrenicolienale . Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия , foramen epiploicum , сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие расположено позади печеночно-дуоденальной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

5.Печоночная и поджелудочная сумки, топография.

Пече­ночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник.

Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

МИНДАЛИНЫ (tonsillae ) - скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки на границе носовой, ротовой полостей и глотки. В зависимости от расположения различают небные М. (tonsillae palatinae), глоточную М. (tonsilla pharyngea), язычную М. (tonsilla lingualis), трубные М. (tonsillae tubariae). Они образуют основную часть глоточного лимфоэпителиального кольца Пирогова - Вальдейера (рис. 1). Помимо М., в это кольцо входят скопления лимфаденоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно небно-глоточным дужкам, так наз. боковые валики глотки, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки (folliculi lymphatici pharyngei). М. являются частью единого лимфоэпителиального аппарата, развивающегося в слизистой оболочке пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем в виде солитарных лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici solitarii) или групповых лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici aggregati). В процессе филогенеза скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке на границе глотки и полостей рта и носа в виде М. впервые отмечается у млекопитающих.

Эмбриология

Закладка М. происходит во внутриутробном периоде развития в области головной кишки. В их закладке и развитии наблюдается определенная последовательность. Прежде всего возникает небная, затем глоточная, язычная и трубная М. Небные М. закладываются на дне второго жаберного кармана в конце 2-го - начале 3-го месяца в виде выпячивания энтодермы. Последняя дает начало эпителиальному покрову и системе крипт М. Из окружающей мезенхимы развивается лимфоидная ткань М. На 8-м месяце внутриутробного развития плода появляются лимф, фолликулы М. (folliculi lymphatici tonsillares), а к концу 1-го месяца жизни ребенка в них возникают центры размножения (centrum multiplicationis). Глоточная М. закладывается на 3--4-м месяце в виде 4 - 6 складок слизистой оболочки в области свода глотки. На 6-м месяце впервые возникают лимф, фолликулы, на 2 - 3-м месяце после рождения - центры размножения. Язычная М. закладывается как парное образование на 5-м месяце в виде продольных складок слизистой оболочки корня языка. На 6-м месяце складки фрагментируются, на 7-м месяце возникают фолликулы, на 3 - 4-м месяце после рождения - центры размножения. Трубные М. закладываются на 8-м месяце в виде отдельных скоплений лимфоцитов в окружности глоточного отверстия слуховой трубы. К рождению ребенка формируются фолликулы, на первом году жизни - центры размножения.

Анатомия

Небная М.- парное образование, расположенное в ямках М. (fossae tonsillares) боковых стенок зева между небно-язычной дужкой (areus palatoglossus) и небно-глоточной дужкой (areus palatopharyngeus). Она имеет овальную форму, ее длинная ось проходит сверху вниз и несколько спереди назад. У новорожденного размер небной М. в вертикальном направлении 10 мм, в поперечном 9 мм, толщина 2,1 мм; у взрослого соответственно 15-30 мм, 15-20 мм, 12-20 мм. В небной М. различают две поверхности: внутреннюю (свободную) и наружную, обращенную к стенке зева. Внутренняя поверхность неровная, покрыта слизистой оболочкой, имеет 8-20 неправильной формы миндаликовых ямочек (fossulae tonsillares), являющихся устьями миндаликовых крипт (cryptae tonsillares), к-рые, разветвляясь, пронизывают толщу М. Крипты увеличивают площадь свободной поверхности каждой небной М. до 300 см2. При глотании небные М. несколько смещаются, а их крипты освобождаются от содержимого. Наружная поверхность небных М. покрыта капсулой (capsula tonsillae) толщиной до 1 мм; на ней лежит слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, к-рая спускается вниз до корня языка, спереди сообщается с клетчаткой небно-язычной дужки, вверху - с подслизистой основой мягкого неба. У взрослого расстояние до внутренней сонной артерии от верхнего полюса небной М. составляет 28 мм, от нижнего полюса 11-17 мм, до наружной сонной артерии соответственно 41 мм и 23-39 мм. Верхний угол ямки М. остается свободным и называется надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillaris). Иногда здесь находится добавочная небная М.- небная долька небной М., к-рая может заходить глубоко в мягкое небо и не иметь непосредственной связи с основной небной М. (рис. 2). В этих случаях она представляет собой добавочную внутринебную М. (tonsilla intrapalatina accessoria), к-рая обычно содержит глубокую ветвистую крипту - синус Туртюаля (sinus Tourtuali), играющий определенную роль в патологии М.

Глоточная М. (син.: носоглоточная М., миндалина Лушки, третья М.) находится на границе верхней и задней стенок глотки (см.), имеет вид пластинки округлой формы с расходящимися на ее поверхности 4-8 складками слизистой оболочки, выступающими в полость носоглотки. Глоточная М. хорошо развита только в детском возрасте, с началом полового созревания наступает ее обратное развитие.

Язычная М. (син. четвертая М.) располагается в области корня языка (см.), занимая почти всю поверхность корня языка. Форма ее чаще овоидная, поверхность неровная, на слизистой оболочке, разделенной бороздами на ряд складок, располагаются язычные фолликулы (folliculi linguales). Крипты М.- неглубокие, на дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез, секрет к-рых способствует промыванию и очищению крипт. У новорожденного язычная М. хорошо развита, ее размер - продольный 6 мм, поперечный 9 мм. После 40 лет происходит постепенная редукция язычной М.

Трубная М.- парное образование, представляющее собой скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки носоглотки у глоточного отверстия евстахиевой трубы (см. Слуховая труба). У новорожденного трубная М. хорошо выражена, в длину ок. 7,5 мм, в поперечнике ок. 3,5 мм. Наибольшего развития трубная М. достигает в 5-7 лет, в дальнейшем она постепенно атрофируется и становится почти незаметной.

Кровоснабжение М. лимфоэпителиального глоточного кольца, в том числе небной М. (рис. 3), осуществляется артериальными ветвями (аа. tonsillares), отходящими непосредственно от наружной сонной артерии или ее ветвей: восходящей глоточной (a. pharyngea ascendens), язычной (а. lingualis), лицевой (a. facialis), нисходящей небной (a. palatina descendens). Вены М. формируются в паренхиме, сопровождают артерии и впадают в глоточное венозное сплетение (plexus venosus pharyngeus), язычную вену (v. lingualis), крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Приводящих лимф, сосудов М. не имеют. Отводящие лимф, сосуды впадают в лимф, узлы: околоушные, заглоточные, язычные, Поднижнечелюстные. Иннервация М. осуществляется ветвями V, IX, X пар черепных нервов, шейной части симпатического ствола. В подэпителиальном слое соединительнотканных перегородок, паренхиме М. находятся отдельные нервные клетки, их скопления, мякотные и безмякотные нервные волокна, различного вида нервные окончания, обширные рецепторные поля. Кровоснабжение и иннервация М. меняются с возрастом.

Гистология

Состоят М. из стромы и паренхимы (рис. 4). Строма образует соединительнотканный каркас М., сформированный коллагеновыми и эластическими волокнами. Они образуют по окружности М. капсулу (оболочку), от к-рой в глубь М. отходят соединительнотканные перекладины (трабекулы). В толще перекладин находятся кровеносные и лимф, сосуды и нервы М., а иногда и секреторные отделы небольших слюнных желез. Паренхима М. представлена лимфоидной тканью (см.), клеточной основой к-рой являются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Элементы лимфоидной ткани образуют местами округлой формы скопления - фолликулы, к-рые располага-ются параллельно эпителию вдоль свободной поверхности М. и вдоль крипт. Центры фолликулов могут быть светлыми - так наз. центры размножения, или реактивные центры. Свободная поверхность М. покрыта слизистой оболочкой с многорядным плоским неороговевшим эпителием. В области крипт он тоньше, а местами нарушен, базальная мембрана также фрагментирована, что способствует лучшему контакту лимфоидной ткани с окружающей средой.

Физиология

Имея общее с другими лимф, органами строение (см. Лимфоидная ткань), М. выполняют и аналогичные функции - кроветворную (лимфоцитопоэз) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, является лимфоидным барьером, биол, роль к-рого - обезвреживание токсических веществ и инф. агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды. В М. человека имеются как тимусзависимая, так и тимуснезависимая популяции лимфоцитов (см.), к-рые осуществляют реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета (см.). М. являются периферическим органом иммунитета, имеющим нек-рое своеобразие. Во-первых, они имеют лимфоэпителиальное строение, во-вторых, являются входными воротами для микробного антигена и, в-третьих, в них отсутствуют приводящие лимф, сосуды. Известно, что М. содержат клетки, продуцирующие антитела класса IgE, к-рые, как предполагают, выполняют защитную функцию. Показано, что лимфоциты лимфоидной ткани М. вырабатывают интерферон (см.), являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета.

Методы исследования

М. можно осмотреть при задней риноскопии (см.) - глоточную и трубные, при фарингоскопии (см.) - небные, язычную, боковые валики и лимфоидные фолликулы (гранулы) задней стенки глотки. Применяется метод пальпации, зондирования лакун. Небные М. исследуют путем их ротации или вывихивания с помощью двух шпателей, определяют содержимое лакун и его характер. В лакунах М. здорового человека содержимого обычно нет. Ротация М. производится тонзиллоротатором или проволочным шпателем, к-рым надавливают на небно-язычную (переднюю небную) дужку, что влечет за собой поворот М. свободной поверхностью вперед. При этом устья лакун раскрываются и оттуда выдавливают их содержимое - пробки, гной (рис. 5).

Патология

Аномалии развития . К аномалиям развития относятся небная долька и добавочная небная М. Иногда вместо одной небной М. на каждой стороне развиваются две М. Описаны добавочные висящие на ножке дольки. Как правило, эти аномалии лечения не требуют.

Повреждения - ожоги, ранения М.- изолированно встречаются редко; чаще они сочетаются с внутренними и наружными повреждениями глотки (см.).

Инородные тела - чаще всего рыбные косточки, к-рые могут внедряться в ткань М., вызывая боль при глотании. Удаляют их пинцетом или специальными щипцами. После удаления рекомендуется дезинфицирующее полоскание, щадящая диета в течение одного-двух дней (см. Инородные тела, глотки).

Заболевания

Острое заболевание небных М.- острый тонзиллит, или ангина (см.). Хрон, воспаление небных М.- тонзиллит (см.). У детей встречается гиперплазия небных М.; признаки воспаления при этом отсутствуют. М. лишь увеличены в размерах. Если гиперплазия вызывает затруднение дыхания или глотания, детям делают операцию - тонзиллотомию (рис. 6), т. е. частичное отсечение выступающей части М. Перед операцией необходимо проведение полного клин, обследования.

Операция малоболезненна, чаще всего делается без анестезии, амбулаторно, специальным инструментом - гильотинообразным ножом - тонзиллотомом, размер к-рого подбирают соответственно величине удаляемой М. Гиперплазия небных М. в большинстве случаев сопровождается разрастанием аденоидной ткани носоглотки, поэтому тонзиллотомия часто сочетается с аденотомией (см. Аденоиды). Кровотечение после тонзиллотомии обычно незначительное и быстро прекращается. Ребенок должен оставаться под наблюдением врача 2-3 часа. Рекомендуется 1-2 дня соблюдать постельный режим, затем 3-4 дня - полупостельный. Пища должна быть жидкая и кашицеобразная, комнатной температуры.

Острое воспаление глоточной М., или острый аденоидит (см.), наблюдается преимущественно у детей. При этом в воспалительный процесс может вовлекаться и трубная М. Воспаление носит катаральный, фолликулярный или фибринозный характер. В связи с анатомической близостью устья слуховой трубы могут присоединиться симптомы тубоотита (см.).

Значительно реже встречается изолированное заболевание язычной М. Оно возникает у лиц среднего и пожилого возраста, может сопровождаться абсцессом язычной М.; протекает с высокой температурой, затруднением глотания и речи, отмечается резкая болезненность при высовывании языка.

При ангине боковых валиков глотки воспаление возникает в лимфоидных фолликулах, разбросанных по задней стенке, и в боковых лимфоидных валиках (столбах). Нередко присоединяется беловатый точечный налет на отдельных фолликулах задней: стенки глотки.

Заболевание лимфоидной ткани гортани называется гортанной ангиной ; она проявляется высокой температурой, общим недомоганием, резкой болью при глотании пищи и ощупывании области гортани. Часто видны налеты, может быть отек наружного кольца гортани (см. Ларингит).

Кроме первичного поражения М., изменения в лимфоидной ткани глоточного кольца возникают при заболеваниях крови. При лейкозах (см.), инфекционном мононуклеозе (см. Мононуклеоз инфекционный), лимфогранулематозе (см.) увеличение небных М. может вызвать затруднение дыхания и глотания. Возможны также язвенные изменения в небных М. типа некротической ангины.

При сифилисе небные М. поражаются во всех стадиях заболевания. Имеются описания твердого шанкра М.: на ограниченно гиперемированном фоне в верхнем отделе М. появляется твердый инфильтрат с безболезненной эрозией в центре, к-рая вскоре превращается в язву с уплотненными краями и дном; поражение одностороннее, характерен регионарный лимфаденит (см.). Во II стадии сифилиса возникает сифилитическая ангина: на М. появляются круглые или овальные бляшки, отдельные и сливные, возвышающиеся над поверхностью М., окруженные красноватым ободком, легко изъязвляющиеся; характерна двусторонность поражения; вся М. увеличена, плотна, покрыта налетом; на слизистой оболочке в углах рта, на небных дужках, по краю языка обнаруживаются папулы. В III стадии гумма может привести к распаду М., что угрожает кровотечением из крупных сосудов. Лечение - см. Сифилис .

Первичный туберкулез М. встречается редко, основной его симптом- затруднение глотания и носового дыхания в результате сопутствующей гиперплазии М. Вторичное поражение М. может наблюдаться у больных туберкулезом легких. Обе формы могут протекать скрыто, имитируя банальный хрон, тонзиллит. Лечение - см. Туберкулез .

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли М. Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальные - папиллома (см. Папиллома, папилломатоз), аденома (см.) и неэпителиальные соединительнотканные - фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), ангиома (см.), липома (см.); нейрогенные - невринома (см.), хемодектома (см. Параганглиома), миогенная - миома (см.). Злокачественные опухоли также могут быть эпителиальные - рак плоскоклеточный, железистый, переходно-клеточный недифференцированный (см. Рак), лимфоэпителиома (см.) и не эпителиальные - саркома (см.), фибросаркома (см.). ангиосаркома (см.), хондросаркома (см.), ретикулосаркома (см.) и лимфосаркома (см.).

Для большинства опухолей небных М. характерен медленный рост, умеренная их гиперемия и нерезкое уплотнение в течение длительного времени. Плоскоклеточный рак отличается язвенно-инфильтративным ростом. При саркоме характерно медленно прогрессирующее увеличение М. с изъязвлением в позднем периоде. Переходно-клеточной форме рака и лимфоэпителиоме присущ быстрый рост с вовлечением окружающих тканей, ранним регионарным и отдаленным метастазированием. Начальными симптомами опухоли являются затруднение глотания, ощущение инородного тела в горле, увеличение М.; позже присоединяется боль при глотании, иррадиирующая в ухо, нижнюю челюсть, шею. Опухоли небных М. могут распространяться на мягкое небо, дужки, боковую стенку глотки, корень языка.

При поражении глоточной М. больные жалуются на затруднение дыхания через ное, заложенность уха, появляется гиперсекреция слизи с сукровицей. При распаде опухоли присоединяется кровотечение, неприятный запах. Опухоль быстро метастазирует и прорастает в полость черепа. Решающими в диагностике являются результаты биопсии. Доброкачественные опухоли М. лечат оперативным путем. При злокачественных опухолях вследствие их высокой радиочувствительности и склонности к раннему метастазированию показана лучевая терапия.

Лучевая терапия злокачественных опухолей М. проводится методом наружной лучевой терапии с помощью гамма-установок, линейных ускорителей электронов, бетатронов. Дополнительно используют внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию (см. Лучевая терапия).

При отсутствии метастазов, кроме опухоли и зоны ее наиболее вероятного субклиническом распространения, облучают также область заглоточных, подчелюстных, верхних и средних глубоких шейных лимф, узлов. При метастазах на стороне поражения или с обеих сторон шеи облучают все лимф, узлы до уровня ключицы соответственно с одной или обеих сторон.

Облучение первичного очага проводится с использованием статического (2-4-е поля) или ротационного режима, а лимф, узлов нижних отделов шеи - с одного-двух передних либо передних и задних полей. Гортань, трахею и спинной мозг защищают свинцовыми блоками. Суммарные дозы на первичный опухолевый очаг и метастазы составляют 5000-7000 рад (50-70 Гр) за 5-7 нед., при этом 1000-1200 рад (10 - 12 Гр) целесообразно подводить непосредственно на область опухоли с прицельных полей, а на зоны субклинического распространения опухоли 4000-4500 рад (40-45 Гр) за 4-4,5 нед. Лучевую терапию начинают только после санации полости рта (см.). В процессе облучения из пищевого рациона исключают вещества механически, термически и химически раздражающие слизистую оболочку.

Одновременно с облучением проводят химиотерапию циклофосфаном, оливомицином, 5-фторурацилом, метотрексатом, винбластином. При высокорадиочувствительных опухолях (напр., лимфоэпителиоме, лимфосаркоме) применяют циклофосфан, либо оливомицин (за 30-40 мин. до облучения), либо винбластин (внутривенно по 5-10 мг один раз в 5-7 дней). При относительно радио резистентных опухолях (напр., плоскоклеточном раке, ангиосаркомах и др.) применяют 5-фторурацил (за 30-40 мин. до облучения) либо метотрексат по 5 мг ежедневно. В случаях рецидивов или отсутствия эффекта рекомендуется либо оперативное лечение, либо проведение повторных курсов химиотерапии.

При оперативном лечении опухолей небных М., не инфильтрирующих медиальную крыловидную мышцу, возможен чрезротовой метод подхода к опухоли. При более распространенных опухолях и рецидивах после лучевой терапии производят различные виды боковых фаринготомий (см.). Наиболее широкий доступ, к-рый дает возможность проведения радикальной операции, обеспечивает чрезмандибулярный подход к опухоли.

Библиография: Андрюшин. Ю. Н. К вопросу о приводящих лимфатических сосудах небных миндалин человека, Вестн, оторинолар., № 6, с. 74, 1971; Анцы-ферова-Сквирская А. А. Консервативное лечение неосложненных форм хронического тонзиллита с применением антибиотиков и его объективная оценка, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 6, с. 12, 1962; Астрахан Д. Б. Лучевое лечение злокачественных опухолей полости рта и ротового отдела глотки. М., 1962, библиогр.; Б а з а р н о в а М. А. Цитохимия нуклеиновых кислот при хроническом лимфолейкозе, болезни Филатова и инфекционном лимфоцитозе, Клин, мед., т. 44, № 1, с. 108, 1966; Бондаренко М. Н. Роль аденовирусов в этиологии хронического тонзиллита и острого паратонзиллита у детей, Труды 1-го Всероссийск. съезда отоларингол., с. 262, М., 1963; Васильев А. И. Иммунологические аспекты физиологии небных миндалин, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 2, с. 10, 1971; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971; Козлова А. В., Кали-н а В. О. и Г а м б у р г Ю. Л. Опухоли ЛОР-органов, М., 1979, библиогр.; Коро в и н а А. М. О морфогенезе и гистохимии небных миндалин, Вестн, оторинолар., № 3, с. 105, 1967; Кривохат-с к а я Л. Д. иПоволоцкий Я. Л. Роль миндалин в противовирусном иммунитете, в кн.: Детские инфекции, под ред. Т, Г. Философовой и др., в. 6, с. 98, Киев, 1976; К у р и л и н И. А. и Горбачевский В. И. О патологии лимфоглоточного кольца у детей, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 4, с. 57, 1976; Лихачев А. Г. Значение патологии лимфаденоидного глоточного кольца в этиологии, патогенезе и профилактике других заболеваний, Труды 1-го Всероссийск. съезда отоларингол., с. 140, М., 1963; Л о п о т -ко И. А. иЛакоткина О. Ю. Острый и хронический тонзиллит, их осложнения и связь с другими болезнями, Л., 1963, библиогр.; Матвеева Т. Н., Муравская Г. В. и Мельба р д т И. И. Выбор условий дистанционной гамматерапии злокачественных опухолей небных миндалин, Мед. радиол., т. 13, № 11, с. 12, 1968, библиогр.; М e л ь-Н"И к П. А. Связи лимфатических капилляров и лимфатических сосудов глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 57, № 11, с. 83, 1969; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 208, М., 1963; Мясникова Т. И., Гробштейн С. С. и О л e н e в С. Н. Развитие небных миндалин человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 67, № 8, с. 39, 1974; Орлеанский К. А. Хирургическая анатомия миндалин, Арх. оторинолар., с. 38, 1934; Потапов И. И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б. С. и Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит

и сопряженные с ним заболевания, М., 1970, библиогр.; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, с. 298, 350, М., 1973; С и м о л и н В. А. и д р. Морфологические проявления иммунологических процессов в лимфоидном глоточном кольце у детей при респираторных заболеваниях, Вестн, оторинолар., № 2, с. 55, 1973; Солдатов И. Б. О нервном аппарате небных миндалин, там же, № 6, с. 47, 1953; У н д р Pi ц Б.Ф. Значение верхних дыхательных путей в патогенезе аллергических заболеваний, Журн., ушн., ное. и горл, бол., № 4, с. 3, 1960; Фалилеев Г. В. Опухоли шеи, М., 1978; Хечинашвили С. Н. и Ж о р-дания Т. С. Изучение закономерностей эмиграции форменных элементов белой крови из небных миндалин и слизистой оболочки глотки в эксперименте и клинике, Труды 5-го съезда оторинолар. СССР, с. 475, Л., 1959; F i о г e t t i A. Die Gau-menmandel, Darstellung der Biologie und Physiologie, Stuttgart, 1961; Flemming W. Schlussbernerkungen iiber die Zellvermehrung in den lymphoiden Driisen, Arch. mikr. Anat., Bd 24, S. 355, 1885; Mac Comb W. S. a. F 1 e t с h e r G. H. Cancer of the head and neck, Baltimore, 1967; N a u m a n n H. H. Fluoreszenz-mikroskopische Untersuchungen zur Frage der Tonsillenfunktion, Z. Laryng. Rhinol., Bd 33, S. 359, 1954; Parkinson R. H. Tonsil and allied problems, N. Y., 1951; Preobrazhenskii N. A. Angina und chronische Tonsillitis, Stuttgart, 1974; W a 1 d e у e r W. G. tfber den lympha-tischen Apparat des Pharynx, Dtsch. med. Wschr., S. 313, 1884.

H. А. Преображенский; Л. Ф. Гаврилов (ан.), Г. В. Муравская (мед. рад.).