Niezgodność immunologiczna czynnika Rh we krwi matki Rh ujemnej i płodu Rh dodatniego, charakteryzująca się uczuleniem organizmu matki. Przyczyną konfliktu Rh jest przenikanie przez łożysko czerwonych krwinek płodu niosących dodatni czynnik Rh do krwiobiegu matki Rh-ujemnej. Konflikt Rh może powodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu, poronienie, urodzenie martwego dziecka i chorobę hemolityczną noworodka.

Informacje ogólne

Konflikt Rh może wystąpić u kobiet z ujemnym Rh w czasie ciąży lub podczas porodu, jeśli dziecko odziedziczyło po ojcu z dodatnim Rh. Czynnik Rh (Rh) ludzkiej krwi to specjalna lipoproteina (D-aglutynogen) w układzie Rh, zlokalizowana na powierzchni czerwonych krwinek. Występuje we krwi 85% populacji ludzkiej, która ma Rh dodatni Rh (+), a 15% osób nieposiadających czynnika Rh należy do grupy Rh ujemnej Rh (-).

Przyczyny konfliktu Rh

Izoimmunizacja i konflikt Rh są spowodowane przedostaniem się krwi dziecka niezgodnej z Rh do krwioobiegu matki i w dużej mierze zależą od wyniku pierwszej ciąży u kobiety z Rh (–). Konflikt Rh podczas pierwszej ciąży jest możliwy, jeśli kobieta otrzymała wcześniej transfuzję krwi bez uwzględnienia zgodności Rh. Występowaniu konfliktu Rh sprzyjają wcześniejsze przerwania ciąży: sztucznej (aborcje) i spontanicznej (poronienia).

Przedostanie się krwi pępowinowej dziecka do krwioobiegu matki często następuje podczas porodu, czyniąc organizm matki podatnym na antygen Rh i stwarzając ryzyko konfliktu Rh w następnej ciąży. Prawdopodobieństwo izoimmunizacji wzrasta w przypadku porodu przez cesarskie cięcie. Krwawienie podczas ciąży lub porodu z powodu oderwania lub uszkodzenia łożyska, ręczne oddzielenie łożyska może wywołać rozwój konfliktu Rh.

Po inwazyjnych zabiegach diagnostyki prenatalnej (biopsja kosmówki, kordocenteza czy amniopunkcja) możliwe jest także uczulenie Rh organizmu matki. U kobiety w ciąży z Rh (-), cierpiącej na stan przedrzucawkowy, cukrzycę, przebytą grypę i ostre infekcje dróg oddechowych, może wystąpić naruszenie integralności kosmków kosmówkowych i w rezultacie aktywacja syntezy przeciwciał przeciwko Rhesus . Przyczyną konfliktu Rh może być długotrwałe uczulenie wewnątrzmaciczne kobiety Rh(-), które wystąpiło przy urodzeniu od matki Rh(+) (2% przypadków).

Mechanizm rozwoju konfliktu Rh

Czynnik Rh jest dziedziczony jako cecha dominująca, dlatego u matki Rh (-) i ojca homozygotyczności (DD) Rh (+) dziecko zawsze ma czynnik Rh (+), dlatego ryzyko konfliktu Rh jest wysokie. W przypadku heterozygotyczności (Dd) ojca szanse na urodzenie dziecka z dodatnim lub ujemnym Rh są takie same.

Tworzenie się hematopoezy płodu rozpoczyna się od 8. tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego; w tym okresie w krwiobiegu matki można znaleźć czerwone krwinki płodu w małych ilościach. W tym przypadku antygen Rh płodu jest obcy dla układu odpornościowego Rh (–) matki i powoduje uczulenie (izoimmunizację) organizmu matki z produkcją przeciwciał anty-Rh i ryzykiem konfliktu Rh.

Do uczulenia kobiet Rh(–) w pierwszej ciąży dochodzi w pojedynczych przypadkach, a ryzyko zajścia w ciążę w czasie konfliktu Rh jest dość duże, gdyż powstałe w tym procesie przeciwciała (Ig M) mają niskie stężenie, słabo przenikają przez łożysko i nie przenikają do organizmu. stwarzać poważne zagrożenie dla płodu.

Prawdopodobieństwo izoimmunizacji podczas porodu jest większe, co może prowadzić do konfliktu Rh w kolejnych ciążach. Dzieje się tak na skutek tworzenia się populacji długowiecznych komórek pamięci immunologicznej, a w kolejnej ciąży, przy wielokrotnym kontakcie z nawet niewielką objętością antygenu Rh (nie większą niż 0,1 ml), pojawia się duża liczba swoistych przeciwciał (Ig G) są uwalniane.

Dzięki swoim niewielkim rozmiarom IgG są w stanie przedostać się do krwioobiegu płodu przez barierę krwionośną, powodując wewnątrznaczyniową hemolizę erytrocytów Rh(+) dziecka i zahamowanie procesu krwiotwórczego. W wyniku konfliktu Rh rozwija się ciężki, zagrażający życiu stan nienarodzonego dziecka - choroba hemolityczna płodu, charakteryzująca się niedokrwistością, niedotlenieniem i kwasicą. Towarzyszy temu uszkodzenie i nadmierne powiększenie narządów: wątroby, śledziony, mózgu, serca i nerek; toksyczne uszkodzenie centralnego układu nerwowego dziecka – „encefalopatia bilirubinowa”. Bez podjęcia odpowiednich środków zapobiegawczych konflikt Rh może prowadzić do wewnątrzmacicznej śmierci płodu, samoistnego poronienia, urodzenia martwego dziecka lub urodzenia dziecka z różnymi postaciami choroby hemolitycznej.

Objawy konfliktu Rh

Konflikt Rh nie powoduje specyficznych objawów klinicznych u kobiety w ciąży, ale jest wykrywany na podstawie obecności przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh w jej krwi. Czasami konfliktowi Rh mogą towarzyszyć zaburzenia czynnościowe podobne do gestozy.

Konflikt Rh objawia się rozwojem choroby hemolitycznej płodu, która o wczesnym początku może prowadzić do śmierci wewnątrzmacicznej od 20 do 30 tygodnia ciąży, poronienia, porodu martwego, przedwczesnego porodu, a także urodzenia pełnego dziecka. donoszone dziecko z anemiczną, żółtaczkową lub obrzękową postacią tej choroby. Typowymi objawami konfliktu Rh u płodu są: niedokrwistość, pojawienie się niedojrzałych czerwonych krwinek we krwi (retikulocytoza, erytroblastoza), niedotlenienie ważnych narządów, powiększenie wątroby i śledziony.

Nasilenie objawów konfliktu Rh można określić na podstawie ilości przeciwciał anty-Rh we krwi matki i stopnia dojrzałości dziecka. Obrzękowa postać choroby hemolitycznej płodu może być niezwykle trudna w przypadku konfliktu Rh - ze wzrostem wielkości narządów; ciężka niedokrwistość, hipoalbuminemia; pojawienie się obrzęków, wodobrzusza; pogrubienie łożyska i zwiększona objętość płynu owodniowego. W przypadku konfliktu Rh może rozwinąć się obrzęk płodu, zespół obrzękowy noworodka i prawie 2-krotny wzrost masy ciała dziecka, co może prowadzić do śmierci.

Niewielki stopień patologii obserwuje się w anemicznej postaci choroby hemolitycznej; postać żółtaczkowa objawia się żółtaczkowym przebarwieniem skóry, powiększeniem wątroby, śledziony, serca i węzłów chłonnych oraz hiperbilirubinemią. Zatrucie bilirubiną podczas konfliktu Rh powoduje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i objawia się letargiem dziecka, słabym apetytem, ​​częstą niedomykalnością, wymiotami, osłabieniem odruchów, drgawkami, co w konsekwencji może prowadzić do opóźnienia w jego rozwoju umysłowym i umysłowym oraz utraty słuchu .

Diagnoza konfliktu rezusowego

Rozpoznanie konfliktu Rh rozpoczyna się od ustalenia przynależności Rh kobiety i jej męża (najlepiej przed zajściem w pierwszą ciążę lub w jej najwcześniejszym okresie). Jeśli przyszła matka i ojciec mają czynnik Rh ujemny, dalsze badania nie są konieczne.

Aby przewidzieć konflikt Rh u kobiet z Rh (-), ważne są dane dotyczące przeszłych transfuzji krwi, bez uwzględnienia pokrewieństwa Rh, poprzednich ciąż i ich następstw (obecność samoistnego poronienia, aborcja medyczna, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, urodzenie dziecka z chorobą hemolityczną). choroby), co może wskazywać na możliwą izoimmunizację.

Diagnostyka konfliktu Rh obejmuje oznaczenie miana i klasy przeciwciał anty-Rh we krwi, które przeprowadza się w czasie pierwszej ciąży u kobiet nieuczulonych na Rh – co 2 miesiące; uczulone – do 32 tygodnia ciąży co miesiąc, od 32 – 35 tygodnia – co 2 tygodnie, od 35 tygodnia – co tydzień. Ponieważ nie ma bezpośredniego związku między stopniem uszkodzenia płodu a mianem przeciwciał przeciwko Rh, analiza ta nie daje dokładnego obrazu stanu płodu w przypadku konfliktu Rh.

W celu monitorowania stanu płodu wykonuje się badanie ultrasonograficzne (4 razy w okresie od 20 do 36 tygodnia ciąży i bezpośrednio przed porodem), które pozwala obserwować dynamikę jego wzrostu i rozwoju. Aby przewidzieć konflikt Rh, w badaniu ultrasonograficznym ocenia się wielkość łożyska, wielkość brzucha płodu (w tym wątroby i śledziony) oraz wykrywa się wielowodzie, wodobrzusze i poszerzenie żył pępowinowych.

Wykonywanie elektrokardiografii (EKG), fonokardiografii płodu (FCG) i kardiotokografii (CTG) pozwala lekarzowi ginekologowi prowadzącemu ciążę określić stopień niedotlenienia płodu w przypadku konfliktu Rh. Istotnych danych dostarcza prenatalna diagnostyka konfliktu Rh za pomocą amniopunkcji (badanie płynu owodniowego) lub kordocentezy (badanie krwi pępowinowej) w czasie pod kontrolą USG. Amniopunkcję przeprowadza się od 34 do 36 tygodnia ciąży: w płynie owodniowym określa się miano przeciwciał przeciwko rezusowi, płeć nienarodzonego dziecka, gęstość optyczną bilirubiny i stopień dojrzałości płuc płodu .

Kordocenteza, która pomaga określić grupę krwi płodu i czynnik Rh na podstawie krwi pępowinowej płodu, może dokładnie określić stopień nasilenia niedokrwistości w przypadku konfliktu Rh; poziom hemoglobiny, bilirubiny, białka surowicy; hematokryt, liczba retikulocytów; przeciwciała utrwalone na czerwonych krwinkach płodu; gazy krwi.

Leczenie konfliktu rezusowego

Aby złagodzić konflikt Rh, wszystkim kobietom w ciąży Rh (–) w 10–12, 22–24 i 32–34 tygodniu ciąży podaje się kursy nieswoistej terapii odczulającej, obejmującej witaminy, środki metaboliczne, suplementy wapnia i żelaza, leki przeciwhistaminowe i Terapia tlenowa. W okresie ciąży trwającym dłużej niż 36 tygodni, jeśli u matki występuje uczulenie na Rh i w zadowalającym stanie płodu, możliwy jest niezależny poród.

Jeśli podczas konfliktu Rh zostanie stwierdzony ciężki stan płodu, planowane cięcie cesarskie wykonuje się w 37-38 tygodniu. Jeżeli nie jest to możliwe, płód pod kontrolą USG poddawany jest domacicznej transfuzji krwi przez żyłę pępowinową, co pozwala częściowo zrekompensować zjawiska anemii i niedotlenienia oraz wydłużyć ciążę.

W przypadku konfliktu Rh możliwe jest przepisanie plazmaferezy ciężarnej w drugiej połowie ciąży w celu zmniejszenia miana przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom Rh (+) płodu we krwi matki. W przypadku ciężkiego uszkodzenia hemolitycznego płodu, bezpośrednio po urodzeniu dziecko poddawane jest zastępczej transfuzji krwi jednogrupowej Rh-ujemnej lub osocza lub czerwonych krwinek grupy I; rozpocząć leczenie choroby hemolitycznej noworodka.

W ciągu 2 tygodni od urodzenia nie wolno karmić piersią dziecka z objawami choroby hemolitycznej, aby nie pogorszyć stanu dziecka. Jeśli noworodek nie ma objawów tej choroby podczas konfliktu rezusowego, to po wstrzyknięciu matce immunoglobuliny przeciw rezusowi karmienie piersią odbywa się bez ograniczeń.

Zapobieganie konfliktowi rezusowemu

Aby uniknąć bardzo poważnych konsekwencji dla dziecka w czasie ciąży niezgodnej z Rh, podstawowym zadaniem ginekologii jest zapobieganie rozwojowi immunizacji Rh i konfliktowi Rh. Duże znaczenie w zapobieganiu konfliktowi Rh u kobiety Rh (-) ma uwzględnienie zgodności Rh z dawcą podczas transfuzji krwi, obowiązkowe zachowanie pierwszej ciąży i brak historii aborcji.

Ważną rolę w zapobieganiu konfliktowi Rh odgrywa planowanie ciąży, polegające na badaniu kobiety pod kątem grupy krwi, czynnika Rh i obecności we krwi przeciwciał anty-Rh. Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh i obecność przeciwciał przeciwko Rh we krwi kobiety nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę ani powodem do jej przerwania.

Specyficzną profilaktyką konfliktu Rh jest domięśniowe wstrzyknięcie immunoglobuliny przeciw Rh (RhoGAM) z krwi dawcy, przepisywane kobietom z Rh (-), które nie są uczulone na antygen Rh. Lek niszczy czerwone krwinki Rh (+), które mogły przedostać się do krwioobiegu kobiety, zapobiegając w ten sposób jej izoimmunizacji i zmniejszając prawdopodobieństwo konfliktu Rh. Aby uzyskać wysoką skuteczność działania zapobiegawczego RhoGAM, konieczne jest ścisłe przestrzeganie czasu podawania leku.

Podawanie kobietom immunoglobuliny przeciw Rh (-) w celu zapobiegania konfliktowi Rh przeprowadza się nie później niż 72 godziny po przetoczeniu krwi Rh (+) lub masy płytek krwi; sztuczne przerwanie ciąży; poronienie samoistne, operacja związana z ciążą pozamaciczną. Immunoglobulinę anty-Rhesus przepisuje się kobietom w ciąży z ryzykiem konfliktu Rh w 28. tygodniu ciąży (czasami ponownie w 34. tygodniu) w celu zapobiegania chorobie hemolitycznej płodu. Jeżeli u ciężarnej z Rh(-) wystąpiło krwawienie (w wyniku odklejenia się łożyska, urazu brzucha), wykonano zabiegi inwazyjne z ryzykiem konfliktu Rh, w 7. miesiącu ciąży podano immunoglobulinę anty-Rh.

W ciągu pierwszych 48–72 godzin po porodzie, w przypadku urodzenia dziecka z grupą Rh(+) i braku przeciwciał przeciwko Rh we krwi matki, powtarza się wstrzyknięcie RhoGAM. Pozwala to uniknąć uczulenia na Rh i konfliktu Rh w następnej ciąży. Działanie immunoglobuliny utrzymuje się przez kilka tygodni i przy każdej kolejnej ciąży, jeśli istnieje ryzyko urodzenia dziecka z czynnikiem Rh (+) i rozwoju konfliktu Rh, lek należy podawać ponownie. W przypadku kobiet Rh (-) już uczulonych na antygen Rh, RhoGAM nie jest skuteczny.

Konflikt Rh podczas ciąży: co powinna zrobić kobieta z ujemnym czynnikiem Rh, aby uniknąć konsekwencji

Konflikt Rh podczas ciąży występuje na skutek niezgodności krwi według układu Rh (Rh). Według statystyk tego typu niezgodność występuje u 13% małżeństw, ale szczepienie w czasie ciąży występuje u 1 na 10-25 kobiet.

Ciąża kobiety z ujemnym czynnikiem Rh, w którym płód ma dodatni czynnik Rh, prowadzi do wytwarzania przez układ odpornościowy matki przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom dziecka.

W rezultacie czerwone krwinki płodu „sklejają się” i ulegają zniszczeniu. Jest to humoralna odpowiedź immunologiczna na obecność białka czynnika Rh, które jest obce dla organizmu matki.

• Czynnik Rh - co to jest?
• Prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu Rh podczas ciąży: tabela
• Powoduje
  • Transfuzja płodu i matki
• Konflikt Rh podczas ciąży: mechanizm występowania
• Konsekwencje dla dziecka
• Ryzyko
• Diagnoza, objawy i oznaki konfliktu Rh w czasie ciąży
• Leczenie
  • Plazmafereza w ciąży z konfliktem Rh
  • Kordocenteza
• Immunoglobulina dla Rh ujemnego
• Czy czynnik Rh może się zmienić w czasie ciąży?

Co to jest czynnik Rh

Aby zrozumieć, na czym polega konflikt Rh podczas ciąży, należy przyjrzeć się bliżej pojęciu czynnika Rh.

Rh (+) to specjalne białko – aglutynogen – substancja, która może sklejać czerwone krwinki i uszkadzać je, gdy napotkają nieznany czynnik odpornościowy.

Czynnik Rh został po raz pierwszy odkryty w 1940 r. Istnieje około 50 typów antygenów Rh. Najbardziej mutagennym dominującym antygenem jest D, który występuje we krwi 85% ludzi.

Antygen C występuje u 70% ludzi, a antygen E u 30% ludzi na planecie. Obecność któregokolwiek z tych białek na błonie czerwonych krwinek powoduje, że jest to Rh dodatni Rh (+), a brak sprawia, że ​​jest to Rh ujemny Rh (-).

Obecność aglutynogenu D ma pochodzenie etniczne:

• wśród osób narodowości słowiańskiej 13% to osoby Rh-ujemne;
• wśród Azjatów 8%;
• Wśród ludzi rasy Negroidów praktycznie nie ma osób z ujemnym czynnikiem krwi Rh.

W ostatnim czasie coraz częściej spotykane są kobiety z ujemnym czynnikiem Rh we krwi; jak wynika z literatury, jest to kojarzone z małżeństwami mieszanymi. W związku z tym częstotliwość konfliktu Rh w czasie ciąży w populacji wzrasta.

Dziedziczenie antygenu układu D

Rodzaje dziedziczenia dowolnych cech dzielą się na homozygotyczne i heterozygotyczne. Na przykład:

1. DD – homozygotyczny;
2. Dd – heterozygotyczny;
3. dd – homozygota.

Gdzie D jest genem dominującym, a d jest genem recesywnym.

Konflikt Rh podczas ciąży - tabela

Jeśli matka ma czynnik Rh dodatni, ojciec ma czynnik Rh ujemny, wówczas jedno z trójki ich dzieci urodzi się z czynnikiem Rh ujemnym i będzie dziedziczone heterozygotycznie.

Jeśli oboje rodzice mają czynnik Rh ujemny, wówczas ich dzieci będą na 100% miały ujemny współczynnik Rh.

Tabela 1. Konflikt Rh podczas ciąży

Człowiek	Kobieta	Dziecko		Prawdopodobieństwo konfliktu Rh podczas ciąży
+	+	75% (+)	25% (-)	NIE
+	—	50% (+)	50% (-)	50%
—	+	50% (+)	50% (-)	NIE
—	—	100% (-)		NIE

Powoduje

Przyczyną konfliktu Rh podczas ciąży jest:

• transfuzja niezgodnej krwi systemem AB0 jest niezwykle rzadka;
• transfuzja płodu i matki.

Co to jest transfuzja płodu i matki?

Zwykle podczas każdej ciąży (fizjologicznej lub patologicznej) niewielka liczba krwinek płodu przedostaje się do krwioobiegu matki.

Ujemny czynnik Rh w czasie ciąży u kobiety z pewnością stanowi zagrożenie dla dziecka z dodatnim czynnikiem Rh. Konflikt Rh rozwija się, tak jak każda reakcja immunologiczna. Jednocześnie pierwsza ciąża może przebiegać bez powikłań, natomiast kolejne (drugie i trzecie) prowadzą do konfliktu Rh i ciężkich objawów choroby hemolitycznej płodu i noworodka.

Mechanizm immunizacji (rozwój konfliktu rezusowego)

Matka Rh-ujemna i płód Rh-dodatni wymieniają się krwinkami, układ odpornościowy matki postrzega czerwone krwinki dziecka jako obce białka i zaczyna wytwarzać przeciwko niemu przeciwciała. Aby rozwinąć pierwotną odpowiedź immunologiczną, do krwiobiegu matki dostaje się 35–50 ml czerwonych krwinek płodu.

Objętość krwi przepływającej z krwi dziecka do matki zwiększa się podczas inwazyjnych zabiegów położniczych, cięcia cesarskiego, porodu i innych zabiegów położniczych.

Pierwsza odpowiedź immunologiczna rozpoczyna się wraz z pojawieniem się immunoglobulin M – są to duże cząsteczki pentagramu (polimery), które z trudem przenikają przez barierę łożyskową i nie niszczą czerwonych krwinek płodu, a zatem nie mogą mu zaszkodzić. Dlatego pierwsza ciąża najczęściej przebiega bez konsekwencji.

Wtórna transfuzja płodowo-łożyskowa niesie ze sobą konsekwencje dla dziecka. Występuje podczas powtarzającej się (drugiej, trzeciej, czwartej) ciąży.

W organizmie kobiety ciężarnej działa pamięć komórkowa i w wyniku powtarzającego się kontaktu z białkiem czynnika Rh powstają przeciwciała ochronne – rozwija się konflikt immunoglobulin G – Rh. Cząsteczki immunoglobuliny G to małe monomery, które mogą przenikać przez barierę łożyskową i powodować hemolizę – zniszczenie czerwonych krwinek płodu i noworodka.

Co przyczynia się do rozwoju uczulenia na Rh?

Pierwsza ciąża u matki Rh ujemnej z płodem Rh dodatnim w większości przypadków kończy się pomyślnie i kończy się urodzeniem płodu. Każda kolejna ciąża, niezależnie od wyniku (wczesne poronienie, poronienie, samoistne poronienie) u kobiety Rh ujemnej staje się impulsem do rozwoju wtórnej odpowiedzi odpornościowej i pojawienia się immunoglobulin, które niszczą czerwone krwinki dziecka w macicy.

Przyczyną konfliktu Rh podczas ciąży u matki Rh ujemnej może być:

• W pierwszym trymestrze:
  • aborcja medyczna (chirurgiczna lub medyczna), pod warunkiem, że powikłania te pojawiły się w 7-8 tygodniu.

Głównym zagrożeniem wynikającym z konfliktu Rh podczas ciąży jest patologia krwi (hemoliza) rozwijającego się dziecka w macicy lub noworodka. Stanowi temu towarzyszy zniszczenie czerwonych krwinek. Prowadzi to do głodu tlenu i zatrucia dziecka produktami przemiany materii.

Czynnik Rh: co to jest?

Krew krąży w ludzkich naczyniach, która składa się z cieczy - osocza i komórek, z których większość to krwinki czerwone - erytrocyty. Zawierają hemoglobinę, która przenosi tlen i dwutlenek węgla. Na powierzchni czerwonych krwinek znajduje się wiele cząsteczek białka. Jednym z nich jest białko Rh0(D), czyli czynnik Rh.

Białko to pojawia się w zarodku we wczesnej ciąży i występuje u 85% osób rasy kaukaskiej, które są uważane za Rh dodatnie. Jeśli na czerwonych krwinkach nie ma Rh0, mówimy o pacjentach Rh-ujemnych. Sama obecność lub brak tego białka nie ma wpływu na zdrowie człowieka. Jednak niezgodność czynników Rh podczas transfuzji krwi lub ciąży może powodować niekorzystne konsekwencje.

Kiedy dochodzi do konfliktu rezusowego?

Jest to możliwe tylko wtedy, gdy matka nie ma czynnika Rh, ale ma go płód.

Obecność czynnika Rh przekazywana jest dziecku wraz z genami ojca. U mężczyzn obecność tego białka jest kontrolowana przez geny zlokalizowane na parze chromosomów. Dodatni czynnik Rh jest kontrolowany przez parę genów. Występuje w dwóch przypadkach:

• Obydwa geny są dominujące (DD) u mężczyzny. Obserwuje się to u 45% mężczyzn z dodatnim Rh. W takim przypadku dziecko zawsze urodzi się Rh-dodatnie.
• Mężczyzna jest heterozygotą pod względem czynnika Rh, czyli na jednym chromosomie znajduje się gen dominujący D, a na drugim gen recesywny d (zestaw Dd). W takiej sytuacji w połowie przypadków ojciec przekaże dziecku pozytywny gen Rhesus D. Heterozygotyczni mężczyźni stanowią 55%.

Określenie genów D i d jest trudne i nie jest stosowane w praktyce. Aby uniknąć patologii u płodu, domyślnie uważa się go za Rh dodatni. Chociaż po raz kolejny zauważamy, że około jedna czwarta mężczyzn Rh-dodatnich rodzi dziecko Rh-ujemne, iw tym przypadku niezgodność nie pojawia się, pomimo różnych wartości Rh u rodziców.

Prawdopodobieństwo patologii można przewidzieć z góry jedynie znając zestaw genów u ojca (DD lub Dd). Jest ustalany tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Dlatego prawie niemożliwe jest obliczenie z góry możliwości urodzenia dziecka z ujemnym czynnikiem Rh. Przy różnych poziomach rezusów u rodziców może wynosić od 25 do 75%.

Prawdopodobieństwo wystąpienia niezgodności i konfliktu Rh, nawet w przypadku różnych rezusów matki i płodu, przy prawidłowej taktyce zarządzania ciążą, jest niewielkie. Tak więc podczas pierwszej ciąży patologia rozwija się tylko w 5% przypadków.

Jak powstaje patologia?

W przypadku, gdy matka nie ma rezusu, jej organizm reaguje na niego jak na obce białko, wytwarzając odpowiednie przeciwciała. Reakcja ta ma na celu ochronę wewnętrznego środowiska kobiety przed wnikaniem obcego materiału genetycznego. W odpowiedzi na dowolny obcy antygen wytwarzane są różnorodne przeciwciała.

Zwykle krew matki i płodu praktycznie nie miesza się podczas ciąży, więc niezgodność Rh zwykle nie występuje podczas pierwszej ciąży. Jednak taka możliwość nadal istnieje, jeśli urodzeniu dziecka towarzyszy patologia łożyska i zwiększona przepuszczalność jego naczyń krwionośnych.

W jaki sposób czerwone krwinki Rh-dodatnie dostają się do krwi pacjenta Rh-ujemnego:

• w czasie ciąży, szczególnie jeśli towarzyszy jej ryzyko poronienia lub ciężkiej choroby kobiety; w tym przypadku integralność naczyń łożyskowych zostaje zakłócona, a krew płodu miesza się z krwią matki;
• z amniopunkcją, kordocentezą lub biopsją kosmówki - zabiegi diagnostyczne wykonywane w czasie ciąży;
• podczas ręcznej separacji, a także podczas cięcia cesarskiego;
• w wyniku poronienia, aborcji wywołanej, operacji ciąży pozamacicznej;
• w przypadku transfuzji krwi Rh dodatniej.

W odpowiedzi na pierwsze wejście obcego białka do organizmu kobiety syntezowane są przeciwciała klasy IgM. Ich cząsteczka jest duża i nie przenika do krwioobiegu płodu, dlatego najczęściej w czasie pierwszej ciąży nie ma negatywnych konsekwencji dla dziecka. Odnotowano niewielki wzrost częstotliwości.

Drugiej ciąży z ujemnym Rh u matki towarzyszy wielokrotny kontakt jej ciała z dodatnim czynnikiem Rh płodu. W tym przypadku szybko wytwarzana jest duża liczba znacznie mniejszych przeciwciał IgG. Łatwo przenikają do naczyń krwionośnych łożyska i powodują u dziecka chorobę hemolityczną.

Przeciwciała w ciąży Rh ujemnej wiążą się z antygenem Rh na powierzchni czerwonych krwinek płodu. W tym przypadku komórki krwi ulegają zniszczeniu, produkty ich rozkładu zamieniają się w toksyczną substancję - bilirubinę pośrednią. Spadek liczby czerwonych krwinek prowadzi do anemii, a bilirubina plami skórę, mocz i tym samym powoduje żółtaczkę.

Niedokrwistość (brak czerwonych krwinek, któremu towarzyszy głód tlenu - niedotlenienie) powoduje reakcję adaptacyjną - zwiększone tworzenie się w organizmie dziecka hormonu erytropoetyny, który stymuluje hematopoezę, czyli tworzenie czerwonych krwinek. Substancja ta działa nie tylko na szpik kostny, który normalnie syntetyzuje czerwone krwinki.

Pod jego wpływem w śledzionie, nerkach, wątrobie, nadnerczach, jelitach płodu i łożysku powstają pozaszpikowe (poza szpikem kostnym) ogniska syntezy czerwonych krwinek. Towarzyszy temu zmniejszenie światła żył pępowinowych i wątrobowych, zwiększone ciśnienie w układzie żył wrotnych, zaburzenia metaboliczne i upośledzona synteza białek w wątrobie.

W wyniku obrzęku dochodzi do ucisku na najmniejsze naczynia - naczynia włosowate, w których następuje wymiana tlenu, dwutlenku węgla i produktów przemiany materii pomiędzy krwią i tkankami. Następuje głód tlenu. Z powodu braku tlenu gromadzą się niedotlenione („niespalone”) produkty przemiany materii i dochodzi do zakwaszenia środowiska wewnętrznego organizmu (kwasica). W rezultacie we wszystkich narządach płodu zachodzą wyraźne zmiany, którym towarzyszy gwałtowne zaburzenie ich funkcji.

Bilirubina pośrednia dobrze przenika do tkanki mózgowej i powoduje uszkodzenie ośrodków nerwowych - encefalopatię i kernicterus. W rezultacie centralny układ nerwowy dziecka zostaje zakłócony: ruchy, odruch ssania, napięcie mięśniowe.

Czym więc jest konflikt Rh podczas ciąży? Jest to stan niezgodności dziecka i matki według układu Rh, w wyniku którego czerwone krwinki płodu ulegają zniszczeniu przez przeciwciała pochodzące z krwi matki. Negatywne konsekwencje dla dziecka są związane z objawami choroby hemolitycznej.

Jak czynnik Rh wpływa na ciążę?

• Nie ma bezpośredniego zagrożenia dla samej kobiety; Niebezpieczeństwo polega na poronieniach, przedwczesnych porodach i innych patologiach wynikających z choroby hemolitycznej.
• W przypadku płodu Rh-ujemnego przebieg ciąży jest prawidłowy, ponieważ organizm matki nie reaguje z czynnikiem Rh i nie tworzy ochronnych przeciwciał IgG.
• Jeśli dziecko ma czynnik Rh dodatni, organizm matki wytwarza przeciwciała przeciwko jego białkom i może rozwinąć się u niego choroba hemolityczna.
• Ryzyko wystąpienia patologii wzrasta z każdą kolejną ciążą, co wiąże się z nagromadzeniem IgG we krwi matki.

Dobre samopoczucie przyszłej matki nie ulega zmianie; po zbadaniu przez lekarza nie ma również żadnych objawów patologicznych.

Jeśli czynnik Rh nie jest zgodny z krwią matki, u dziecka mogą wystąpić objawy konfliktu Rh. Stanowią obraz kliniczny choroby hemolitycznej rozwijającej się u płodu lub noworodka. Nasilenie objawów tej patologii może być różne – od łagodnej przejściowej żółtaczki do głębokich zaburzeń funkcjonowania narządów wewnętrznych i mózgu.

Choroba hemolityczna może powodować śmierć płodu w 20-30 tygodniu.

Jeśli płód nadal się rozwija, narastająca niedokrwistość i wzrost zawartości bilirubiny we krwi prowadzą do pojawienia się następujących objawów:

• zmniejszenie liczby czerwonych krwinek;
• wzrost masy płodu z powodu obrzęku narządów wewnętrznych i tkanki podskórnej;
• gromadzenie się płynu w jego wnękach;
• obrzęk łożyska;
• zaburzenia pracy serca, odzwierciedlające brak tlenu.

Po urodzeniu dziecka, w wyniku uszkodzenia układu nerwowego przez toksyczną bilirubinę (kernicterus), pojawiają się następujące objawy:

• wiotkość mięśni;
• trudności w karmieniu;
• niedomykalność;
• wymiociny;
• zespół konwulsyjny, w szczególności opistotonus - wyginający się ze skurczem mięśni ramion i dłoni;
• powiększenie brzucha;
• bladość lub zażółcenie skóry, spojówki oczu, brzegi warg;
• niepokój i ciągły, wysoki płacz dziecka.

Druga, a nawet trzecia ciąża u matki z ujemnym czynnikiem Rh, jeśli zastosuje się do wszystkich zaleceń lekarza, może zakończyć się szczęśliwie. W tym celu konieczne jest zapobieganie konfliktowi Rh. W szczególności konieczne jest podanie w odpowiednim czasie specjalnego leku – immunoglobuliny.

Jeśli matka ma czynnik Rh dodatni, a dziecko ma czynnik Rh ujemny, wówczas niezgodność nie pojawia się i ciąża przebiega normalnie.

Diagnostyka

Aby rozpoznać konflikt Rh, stosuje się kombinację dwóch podejść:

• określenie uczulenia matki, czyli śladów kontaktu jej krwi Rh ujemnej z erytrocytami Rh dodatnimi;
• rozpoznanie choroby hemolitycznej.

Ciąża z ujemnym Rh u kobiety jest niebezpieczna dla rozwoju konfliktu Rh, jeśli w przeszłości doświadczyła ona następujących sytuacji:

• transfuzja krwi niezgodnej z Rh;
• poronienie;
• Spowodowane aborcją;
• wewnątrzmaciczna śmierć zarodka;
• choroba hemolityczna dziecka.

W jakim wieku pojawia się konflikt Rh?

Pojawienie się tej patologii jest możliwe już w 6-8 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego, kiedy odpowiednie białko pojawia się na czerwonych krwinkach płodu. Dlatego też od momentu zapisania się na konsultację (6-12 tygodni) kobieta Rh-ujemna zaczyna regularnie oznaczać zawartość przeciwciał anty-Rhesus. Analizę konfliktu Rh podczas ciąży powtarza się co miesiąc.

Bezwzględna zawartość przeciwciał nie jest znacząca, ponieważ płód może być Rh-ujemny i wtedy żadna ilość przeciwciał matczynych mu nie zaszkodzi. Lekarze zwracają uwagę na wzrost zawartości przeciwciał we krwi - wzrost ich miana.

Miano przeciwciał to najwyższe rozcieńczenie surowicy krwi matki, które nadal określa ich ilość wystarczającą do sklejenia (aglutynacji) czerwonych krwinek. Wyraża się to stosunkiem 1:2, 1:4, 1:8 i tak dalej. Im większa jest druga liczba w tym stosunku, tym wyższe jest stężenie immunoglobulin IgG.

W czasie ciąży miano przeciwciał może się zmniejszyć, zwiększyć lub pozostać niezmienione. Jego gwałtowny wzrost lub nagła zmiana jest niebezpieczna.

Czy czynnik Rh może się zmienić w czasie ciąży?

Nie, ponieważ obecność lub brak tego białka jest uwarunkowana genetycznie, dziedziczona i nie zmienia się przez całe życie.

W diagnostyce choroby hemolitycznej wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne (USG) płodu i łożyska. Pierwsze oznaki tej patologii są widoczne od 18-20 tygodnia. Następnie wykonuje się USG w 24, 30, 36 tygodniu i przed porodem. W ciężkich przypadkach czas pomiędzy badaniami skraca się do 1-2 tygodni, a czasami USG należy wykonywać co 3 dni lub nawet częściej.

Nie udowodniono negatywnego wpływu USG na płód, ale konsekwencje nierozpoznanej choroby hemolitycznej mogą być smutne. Dlatego nie należy odmawiać ponownego badania, ponieważ pomoże to zachować życie i zdrowie dziecka, a w niektórych przypadkach matki.

Jakie jest niebezpieczeństwo konfliktu Rh podczas ciąży według danych USG:

• pogrubienie łożyska, któremu towarzyszy upośledzony przepływ krwi i pogorszenie odżywiania płodu;
• powiększona wątroba i śledziona;
• i anomalie rozwojowe;
• nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej płodu (wodobrzusze), w jamie opłucnej (woniak) i wokół serca (wysięk osierdziowy);
• powiększenie serca (kardiomegalia);
• obrzęk ściany jelita i tkanki podskórnej.

Badana jest także zawartość bilirubiny w płynie owodniowym, co pozwala ocenić intensywność rozpadu czerwonych krwinek. W tym celu od 24 tygodnia stosuje się spektrofotometrię, a od 34 tygodnia fotoelektrokolorymetrię (FEC).

Badanie płynu owodniowego (amniopunkcja) jest zalecane w następujących sytuacjach:

• śmierć płodu z powodu choroby hemolitycznej podczas poprzedniej ciąży;
• ciężka choroba hemolityczna noworodka z poprzedniego porodu, wymagająca transfuzji krwi;
• Ultrasonograficzne oznaki konfliktu Rh u płodu;
• miano przeciwciał 1:16 lub wyższe.

– zabieg inwazyjny polegający na nakłuciu worka owodniowego i pobraniu płynu owodniowego do analizy. Zwiększa ryzyko konfliktu Rh, ponieważ może mu towarzyszyć kontakt krwi kobiety i jej dziecka. Dlatego w ostatnich latach jest on używany coraz rzadziej.

Aby zawęzić wskazania do tego badania, ultrasonografia określa prędkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu. Udowodniono, że im wyższy ten wskaźnik, tym niższy poziom hemoglobiny u dziecka i większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby hemolitycznej. Jeżeli natężenie przepływu krwi jest zbliżone do normalnego, amniopunkcja może nie zostać wykonana. Jednak kwestię konieczności przeprowadzenia zabiegu należy rozstrzygnąć, biorąc pod uwagę wszystkie inne dane dotyczące stanu zdrowia kobiety i rozwijającego się dziecka.

Najdokładniejszą metodą diagnozowania konfliktu Rh jest badanie krwi pępowinowej, czyli kordocenteza. Przeprowadza się go od 24 tygodni i jest przepisywany w następujących przypadkach:

• wysoka gęstość bilirubiny według spektrofotometrii (2C lub 3);
• Ultrasonograficzne objawy choroby hemolitycznej;
• miano przeciwciał 1:32 lub więcej;
• patologia poprzedniej ciąży (patrz wskazania do amniopunkcji).

W krwi pępowinowej określa się grupę, rezus, zawartość hemoglobiny, erytrocytów i bilirubiny. Jeśli płód ma czynnik Rh ujemny, choroba hemolityczna jest niemożliwa. Dalsze monitorowanie kobiety prowadzi się jak u zdrowej kobiety w ciąży.

Jeśli krew płodu jest Rh-dodatnia, ale zawartość hemoglobiny i hematokryt mieszczą się w granicach normy, po miesiącu wykonuje się powtórną kordocentezę. W przypadku złego wyniku rozpoczyna się leczenie wewnątrzmaciczne.

Aby zdiagnozować głód tlenu u dziecka, wykonuje się powtórną kardiotokografię - badanie bicia serca.

Terapia

W łagodnych przypadkach leczenie ma na celu wzmocnienie naczyń krwionośnych łożyska, zapobieganie głodowi tlenu u dziecka i utrzymanie ciąży. Kobieta jest wpisana do specjalnego rejestru, a jej stan zdrowia jest na bieżąco monitorowany przez lekarza-położnika-ginekologa.

Przepisywane są ogólne środki wzmacniające, witaminy i leki naczyniowe. W razie potrzeby stosuje się hormony w celu zachowania rozwijającego się płodu (gestageny).

W przypadku rozpoznania choroby hemolitycznej rozpoczyna się leczenie konfliktu Rh w czasie ciąży. Jeżeli życie dziecka jest zagrożone, wykonuje się domaciczną transfuzję krwi. Pozytywny wpływ tej procedury jest bardzo zauważalny:

• wzrasta poziom hemoglobiny i hematokrytu we krwi dziecka;
• zmniejsza się prawdopodobieństwo najcięższej postaci choroby hemolitycznej - obrzęku;
• zapewnione jest zachowanie ciąży;
• gdy transfuzja przemytych czerwonych krwinek osłabia odpowiedź immunologiczną organizmu matki i nasilenie konfliktu Rh.

Przed transfuzją wewnątrzmaciczną wykonuje się kordocentezę i analizuje zawartość hemoglobiny. Jeżeli możliwe jest określenie grupy krwi płodu, przeprowadza się jej transfuzję. Jeżeli to oznaczenie nie powiedzie się, stosuje się grupę krwi 1 Rh ujemną. W zależności od etapu ciąży i parametrów laboratoryjnych określa się wymaganą objętość i powoli wprowadza się ją do pępowiny. Następnie wykonuje się kontrolne badanie krwi.

Zabieg ten wykonuje się zwykle po 22 tygodniach. Jeśli konieczna jest transfuzja wcześniej, można wprowadzić krew do jamy brzusznej płodu, ale skuteczność tej metody jest mniejsza.

Transfuzję domaciczną należy wykonywać w dobrze wyposażonym szpitalu. Może powodować różne powikłania, w tym krwawienie i śmierć płodu. Dlatego zabieg wykonuje się tylko wtedy, gdy ryzyko wystąpienia u dziecka patologii na tle choroby hemolitycznej przewyższa ryzyko powikłań. Wszelkie pytania na ten temat należy omówić z lekarzem.

Uważa się, że hematokryt w ciężkiej chorobie hemolitycznej zmniejsza się o 1% każdego dnia. Dlatego potrzeba powtórzenia zabiegu pojawia się po 2-3 tygodniach. W ciężkich przypadkach powtarzane transfuzje można wykonać kilkukrotnie do 32-34 tygodnia, po czym następuje poród.

Można również zastosować plazmaferezę lub immunosorpcję. Są to metody oczyszczania krwi matki z przeciwciał anty-Rh przy użyciu specjalnych filtrów zatrzymujących te immunoglobuliny. W rezultacie stężenie IgG przeciwko czynnikowi Rh we krwi kobiety maleje, a nasilenie konfliktu maleje. Metody te dotyczą detoksykacji pozaustrojowej i wymagają nowoczesnego sprzętu oraz wykwalifikowanego personelu.

Taktyka porodu:

• w okresie powyżej 36 tygodni, przy przygotowanym kanale rodnym i łagodnym przebiegu choroby hemolitycznej, możliwy jest poród naturalny;
• w ciężkich przypadkach choroby lepiej to zrobić, aby uniknąć dodatkowego ryzyka dla dziecka.

Konsekwencjami konfliktu Rh w czasie ciąży są anemia, żółtaczka płodu, obrzęk skóry i narządów wewnętrznych. Do leczenia stosuje się transfuzje krwi, osocza, czerwonych krwinek, detoksykację i fototerapię. Karmienie piersią rozpoczyna się po poprawie stanu dziecka, zwykle 4-5 dni po urodzeniu. Przeciwciała zawarte w mleku matki nie przedostają się do krwi dziecka i nie stanowią dla niego zagrożenia.

Zapobieganie niezgodności Rh

Zapobieganie konfliktowi Rh podczas ciąży obejmuje:

• transfuzja krwi wyłącznie z uwzględnieniem zgodności grupy i czynnika Rh;
• kontynuacja pierwszej ciąży u kobiety Rh-ujemnej;
• Profilaktyka Rh u pacjentki Rh-ujemnej po każdym zakończeniu ciąży (poronienie, aborcja, poród);
• Profilaktyka Rh u kobiet w ciąży z ujemnym czynnikiem Rh, bez objawów uczulenia.

Jeśli pacjentka ma czynnik Rh ujemny i nie rozwinęło się jeszcze uczulenie, to znaczy nie miała kontaktu z czerwonymi krwinkami płodu i dlatego we krwi nie ma przeciwciał (na przykład podczas pierwszej ciąży), ona wymaga profilaktycznego podawania swoistych przeciwciał.

Immunoglobulina dla Rh ujemnego w czasie ciąży to specjalne białko, które po uwolnieniu do krwi kobiety wiąże jej przeciwciała, które mogą powstać w wyniku kontaktu z czerwonymi krwinkami Rh dodatnimi, czyli podczas uczulenia. Jeśli tak się nie stanie, wstrzyknięta immunoglobulina nie będzie działać, ponieważ organizm pacjenta nie zacznie wytwarzać własnych IgM i IgG. Jeśli pojawi się uczulenie, „szczepionka” na ujemny rezus inaktywuje przeciwciała matczyne, które są niebezpieczne dla płodu.

Jeśli podczas wstępnego oznaczania i później u kobiety nie pojawią się przeciwciała, „szczepienie” wykonuje się w 28. tygodniu ciąży z ujemnym czynnikiem Rh. Później czerwone krwinki płodu mogą już przedostać się do krwi matki i wywołać odpowiedź immunologiczną, dlatego późniejsze wprowadzenie immunoglobuliny nie jest już tak skuteczne.

W 28. tygodniu ciąży, jeśli ojciec jest Rh dodatni (czyli gdy istnieje ryzyko konfliktu Rh), podaje się 300 mcg specjalnie opracowanego leku – anty-Rh0 (D) – immunoglobuliny HyperROU S/D. Nie przenika przez łożysko i nie ma wpływu na płód. Podawanie powtarza się po każdym zabiegu inwazyjnym (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki), a także w ciągu pierwszych 3 dni (najlepiej w ciągu pierwszych 2 godzin) po urodzeniu dziecka Rh dodatniego. Jeśli urodzi się dziecko z ujemnym czynnikiem Rh, nie ma zagrożenia uczuleniem matki i w takim przypadku nie podaje się immunoglobulin.

Jeśli podczas porodu przeprowadzono ręczne oddzielenie łożyska lub nastąpiło jego oderwanie, a także po cięciu cesarskim, dawkę leku zwiększa się do 600 mcg. Podaje się go domięśniowo.

W kolejnej ciąży, jeśli we krwi nie pojawią się przeciwciała, powtarza się profilaktyczne podanie immunoglobuliny.

Immunoglobulina nie niszczy czerwonych krwinek płodu, jak to czasem można odczytać. Nie jest skierowany przeciwko białku Rh, ale przeciwko białku matczynych przeciwciał anty-Rh. Profilaktyczna immunoglobulina nie reaguje w żaden sposób z samym czynnikiem Rh, znajdującym się na powierzchni czerwonych krwinek.

Immunoglobulina zapobiegawcza nie jest przeciwciałem przeciwko rezusowi. Po jego podaniu przeciwciała przeciwko rezusowi nie powinny pojawiać się we krwi matki, ponieważ ma to specjalnie zapobiegać ich wytwarzaniu. Na wielu stronach poświęconych temu tematowi znajduje się wiele sprzecznych, nieprofesjonalnych informacji. Wszelkie pytania dotyczące przeciwciał i immunoglobulin zapobiegawczych należy wyjaśnić z lekarzem.

Ujemny czynnik Rh w czasie ciąży nie jest dla kobiety wyrokiem śmierci. Nawet jeśli ma już uczulenie, a jej pierwsze dzieci urodziły się z ciężką chorobą hemolityczną, może urodzić zdrowe dziecko. Aby to zrobić, jest jeden warunek: ojciec dziecka musi być heterozygotą pod względem czynnika Rh, czyli mieć zestaw genów nie DD, ale Dd. W takim przypadku połowa jego nasienia może dać dziecku czynnik Rh ujemny.

Aby doszło do takiej ciąży konieczne jest zapłodnienie in vitro. Po powstaniu zarodków do implantacji do macicy wykorzystuje się wyłącznie te, które odziedziczyły czynnik Rh ujemny zarówno od matki, jak i od ojca. W tym przypadku konflikt Rh nie pojawia się, ciąża przebiega normalnie i rodzi się zdrowe dziecko.

Należy pamiętać o konieczności dokładnej diagnostyki przed transfuzją krwi. Kobietę Rh ujemną należy przetaczać wyłącznie krwią Rh ujemną, najlepiej tej samej grupy. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się tabelę zgodności grup krwi:

Kobiety z pierwszą grupą krwi mogą otrzymać tylko tę samą transfuzję krwi. Pacjenci z czwartą - krwią dowolnej grupy. Jeśli występuje krew grupy II lub III, zgodność należy wyjaśnić zgodnie z tabelą.

W żadnym wypadku koncepcja możliwości transfuzji krwi nie powinna być rozszerzana na zgodność małżeństwa! Osoby należące do dowolnej grupy mogą mieć zdrowe dzieci, ponieważ czerwone krwinki matki i ojca nigdy się ze sobą nie mieszają. Konflikt między grupą krwi kobiety i jej dziecka jest również praktycznie niemożliwy.

Jeżeli ojciec dziecka ma dodatni czynnik Rh, a matka ujemny czynnik Rh, należy zgłosić się w odpowiednim czasie do ciąży i przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza:

• regularnie wykonuj badania w celu określenia przeciwciał przeciwko rezusowi;
• wykonać USG płodu na czas;
• w przypadku braku przeciwciał we krwi należy zastosować profilaktyczne podanie immunoglobuliny;
• w przypadku konieczności wykonania amniopunkcji lub kordocentezy należy wyrazić zgodę na te zabiegi.

Jeśli te warunki zostaną spełnione podczas pierwszej i kolejnych ciąż, prawdopodobieństwo wystąpienia niezgodności Rh i choroby hemolitycznej znacznie się zmniejsza.

Konflikt Rh może rozwinąć się tylko u matki Rh ujemnej z płodem Rh dodatnim. Przeciwciała (nawet jeśli pochodzą z poprzedniej ciąży) nie działają na płód Rh-ujemny i nigdy nie dochodzi do konfliktu Rh.

Czynnik Rh dziecka jest dziedziczony po rodzicach. Jeśli oboje ojciec i matka mają czynnik Rh ujemny, dziecko zawsze będzie ujemne i konflikt Rh nie rozwinie się. Jeśli ojciec ma czynnik Rh dodatni, z prawdopodobieństwem wynoszącym około 75% Europejczyków, dziecko również będzie miało czynnik Rh dodatni.

W około 25% przypadków, u ojca Rh dodatniego, dziecko może okazać się Rh ujemne, wtedy matka nie wydziela przeciwciał i konflikt Rh nie jest niebezpieczny.

Aby przeciwciała mogły zacząć się wytwarzać, matka musi zostać uwrażliwiona na czynnik Rh, czyli jej krew musi raz spotkać się i wejść w kontakt z krwią Rh-dodatnią innej osoby, najczęściej płodu.

Może się to zdarzyć w kilku przypadkach:

• Podczas . Porodowi zawsze towarzyszy krwawienie. Krew dziecka przedostaje się do krwiobiegu matki i, jeśli ma ona czynnik Rh dodatni, powoduje powstawanie przeciwciał. Nie wpływają one w żaden sposób na urodzone dziecko, ale mogą mieć wpływ na kolejne.
• Po urazie brzucha w czasie ciąży. W przypadku uderzenia naczynie płodu lub łożyska może pęknąć, a krew zmiesza się z krwią matki, powodując utworzenie przeciwciał;
• Z częściowym
  odklejenie łożyska i podczas ciąży;
• Podczas . Im dłuższy okres, w którym doszło do poronienia, tym większe prawdopodobieństwo pojawienia się przeciwciał. We wczesnych stadiach (do 6 tygodnia), gdy zarodek nie ma jeszcze własnych czerwonych krwinek, uczulenie matki jest praktycznie zerowe;
• Podczas aborcji medycznej;
• Po ciąży pozamacicznej;
• Po przetoczeniu krwi, w przypadku błędu personelu medycznego i przetoczeniu krwi Rh dodatniej, powstają przeciwciała, które mogą spowodować konflikt Rh w kolejnej ciąży.

Ale nawet w obecności jednego z wymienionych warunków uczulenie jest dalekie od stu procent.

Prawdopodobieństwo wytworzenia przeciwciał u matki po porodzie, pod warunkiem, że płód jest Rh dodatni, wynosi tylko około 17%.

W przypadku wszystkich innych wymienionych opcji uczulania prawdopodobieństwo to jest jeszcze niższe.

Kiedy konflikt Rh nie może się rozwinąć

Nie ma ryzyka wystąpienia konfliktu Rh w następujących przypadkach:

• We wszystkich przypadkach, gdy krew matki jest Rh-dodatnia, niezależnie od krwi ojca lub płodu, konflikt Rh nie rozwija się;
• Matka Rh ujemna i płód Rh ujemny. W tym przypadku przeciwciała nie są wytwarzane. Nawet jeśli pierwsze dziecko było pozytywne, przeciwciała matki nie wpływają na drugie negatywne dziecko.

Czy konflikt Rh może wystąpić w pierwszej ciąży?

Warunkiem koniecznym konfliktu Rh są przeciwciała u matki. Najczęściej zaczynają być produkowane po pierwszym porodzie, pod warunkiem, że płód ma czynnik Rh dodatni. Wtedy konflikt Rh rozwinie się dopiero podczas kolejnej ciąży z płodem Rh dodatnim.

Istnieje jednak kilka rzadkich sytuacji, w których matka może zacząć wytwarzać przeciwciała przed porodem w pierwszej ciąży:

• Przebyte poronienia, poronienia lub ciąże pozamaciczne, po których nie podano immunoglobuliny;
• Poważny uraz brzucha podczas ciąży (taki jak wypadek samochodowy);
• Odklejenie łożyska i krwawienie podczas ciąży.
• We wszystkich tych przypadkach ryzyko wystąpienia konfliktu Rh jest niewielkie, ale mniejsze niż po porodzie.

Inne rodzaje niezgodności

Oprócz konfliktu Rh w czasie ciąży może wystąpić również niezgodność w innych układach krwi: AB0, Kell i inne. Zwykle są one łatwiejsze niż konflikt Rh. Najczęstszym i najpoważniejszym z nich jest niezgodność grup ABO w przypadku, gdy matka ma pierwszą grupę krwi, a płód inną.

Jednym z głównych powodów, dla których przy planowaniu ciąży konieczne jest poddanie się pełnym badaniom lekarskim, jest określenie współczynnika Rh potencjalnych rodziców. Faktem jest, że jeśli nie są zgodne, wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu Rh w czasie ciąży, co jest bardzo niebezpieczne dla życia dziecka. Ten artykuł zostanie poświęcony szczegółom tej choroby.

Konflikt Rh to powikłanie występujące w czasie ciąży, jeśli czynnik Rh matki jest ujemny, a płodu dodatni. W takim przypadku układ odpornościowy kobiety uzna czerwone krwinki dziecka za obce i zacznie je odrzucać, wytwarzając przeciwciała, które wywołają konflikt Rh w czasie ciąży, począwszy od 6-8 tygodnia rozwoju płodu.

Położnicy i ginekolodzy twierdzą, że konflikt Rh podczas pierwszej ciąży zdarza się niezwykle rzadko, gdyż we krwi matki powstają przeciwciała typu IgM, które nie mogą przedostać się przez łożysko do krwi dziecka. Ale podczas drugiej ciąży konflikt Rh staje się realnym zagrożeniem dla życia zarówno matki, jak i dziecka, ponieważ we krwi kobiety wytwarzane są przeciwciała IgG, które z łatwością mogą przedostać się do krwi płodu.

Należy pamiętać, że krew ujemna jest słabsza niż krew dodatnia, ponieważ brakuje jej antygenów. Według statystyk tylko 15% światowej populacji ma ujemny współczynnik Rh.

Przyczyny konfliktu Rh podczas ciąży

Istnieją trzy główne przyczyny występowania konfliktu Rh:

1. Jeśli krew Rh-dodatniego płodu przedostanie się podczas porodu do krwi Rh-ujemnej matki. Wtedy organizm kobiety zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko dodatniej krwi, dlatego wzrasta prawdopodobieństwo konfliktu Rh w kolejnych ciążach.
2. Jeśli Rh dodatni, krew płodu przedostaje się do krwi matki Rh ujemnej z powodu poronienia, ciąży pozamacicznej lub aborcji.
3. Jeśli w czasie ciąży u kobiety wykonano aneocentezę lub biopsję kosmówki, wówczas krew matki i dziecka może się wymieszać i nie da się już uniknąć konfliktu Rh.

Oznacza to, że z powyższego musimy stwierdzić, że konflikt Rh podczas ciąży najczęściej występuje w oparciu o grupę krwi. Aby ułatwić Ci ustalenie, czy jesteś w grupie ryzyka, do artykułu załączyliśmy tabelę, która wyraźnie wskazuje, przy jakich kombinacjach grup krwi prawdopodobny jest konflikt Rh i kiedy nie ma powodu się go obawiać:

Objawy konfliktu Rh podczas ciąży

Niestety, kobieta w ciąży nie może samodzielnie ustalić, czy ma konflikt Rh ze swoim dzieckiem, czy nie, ponieważ nie objawia się to na zewnątrz.

Jedynym sposobem, aby się tego dowiedzieć, jest wykonanie badania ultrasonograficznego płodu. To na nim konflikt Rh zostanie odzwierciedlony w ten sposób:

1. Dziecko będzie miało nieprawidłową pozycję (zwykle jest w pozycji Buddy, ponieważ w jego żołądku gromadzi się duża ilość płynu).
2. Głowa puchnie – widać to na USG po jej podwójnym konturze.
3. Łożysko powiększa się, a żyła pępowinowa rozszerza się.

Ponadto kobieta zostanie poproszona o wykonanie badania krwi w celu sprawdzenia obecności przeciwciał wywołujących konflikt Rh.

Leczenie konfliktu Rh podczas ciąży

Jeśli we krwi kobiety w ciąży zostaną wykryte przeciwciała, będzie ona musiała przejść natychmiastowy cykl leczenia w ośrodku okołoporodowym, gdzie znajduje się specjalny sprzęt i wszystkie leki wpływające na płód w taki sposób, aby nie rozwinął się u niego hemoliza choroba.

Co obejmuje proces leczenia:

• Regularne badania krwi na obecność przeciwciał (wykonywane co miesiąc, począwszy od 18 tygodnia ciąży).
• Kobieta przyjmuje lek taki jak immunoglobulina przeciw rezusowi.
• USG płodu – od 20. tygodnia ciąży.
• Dopplerometria, która pozwala ocenić stan dziecka.
• Zabiegi wewnątrzmaciczne - amneocenteza i kardiocenteza, podczas których lekarze pobierają do analizy płyn owodniowy lub krew z pępowiny.
• Transfuzja krwi dla kobiety.

W przypadku wykrycia patologii u dziecka rozpoczyna się leczenie wewnątrzmaciczne, które omówimy w następnej części.

Konsekwencje konfliktu Rh podczas ciąży

Jeśli ciąża przebiega z takimi powikłaniami, jak konflikt Rh, może wystąpić wiele negatywnych konsekwencji dla zdrowia zarówno kobiety w ciąży, jak i dziecka.

Konsekwencje konfliktu Rh w czasie ciąży dla kobiety

• Poród najczęściej następuje poprzez cesarskie cięcie.
• Karmienie piersią dziecka będzie mało prawdopodobne.

Konsekwencje konfliktu Rh w czasie ciąży dla dziecka

Najgorszą konsekwencją dla dziecka jest jego śmierć, która następuje na każdym etapie ciąży z powodu głodu tlenu lub choroby hemolitycznej, która może przybrać jedną z trzech postaci:

• Obrzęk – gdy w narządach wewnętrznych płodu gromadzi się płyn i dziecko nie przeżywa.
• Żółtaczka – uszkodzenie wątroby i śledziony, dziecko rodzi się z objawami kernicterus.
• Niedokrwistość – łagodna postać, której leczenie daje korzystne rezultaty.

Sposoby zapobiegania konfliktowi Rh podczas ciąży

Kobiety z grupy ryzyka mogą uniknąć konfliktu Rh w czasie ciąży, jeśli zastosują pewne środki zapobiegawcze:

• Regularnie uczęszczaj do poradni przedporodowej i wykonuj wszystkie wizyty u ginekologa prowadzącego ciążę.
• Regularnie badaj swoją krew na obecność przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom dziecka.
• Przed zajściem w ciążę ustal swój czynnik Rh i czynnik Rh swojego męża, aby już od początku ciąży móc rozpocząć uważną kontrolę w ośrodku okołoporodowym.

Film „Konflikt Rh podczas ciąży”

W tym filmie lekarz najwyższej kategorii, położnik-ginekolog Usenko A.V. opowiada o powikłaniach, przyczynach i konsekwencjach konfliktu Rh w czasie ciąży.