Principi di prevenzione e trattamento dell'anemia sideropenica nelle donne in gravidanza. Protocollo clinico per il trattamento dell'anemia nelle donne in gravidanza Riabilitazione delle donne con IDA dopo il parto
Anemia– sindrome clinico-ematologica causata da una diminuzione della concentrazione di emoglobina e (nella maggior parte dei casi) di globuli rossi per unità di volume di sangue. La gravità dell'anemia è determinata dal livello di emoglobina nel sangue periferico. Esistono tre gradi di gravità: I - emoglobina 100-91 g/l, globuli rossi 3,6-3,2 x 10*12/l; II - emoglobina 90-71 g/l, globuli rossi 3,2-3,0 x 10*12/l; III - l'emoglobina è inferiore a 70 g/l, i globuli rossi sono inferiori a 3,0 x 10*12/l.
L'anemia della gravidanza è un tipo diffuso di anemia che ha un effetto negativo sulla(1) il corso del processo gestazionale (insufficienza fetoplacentare), (2) il parto (il rischio di attività contrattile anormale dell'utero, sanguinamento durante il parto e il primo periodo postpartum, la frequenza delle malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni nelle donne dopo il parto aumenta in modo significativo), (3) la condizione del feto (ipossia intrauterina del feto, sindrome da ritardo della crescita fetale) e (4) il neonato (complicanze del primo periodo neonatale: c'è una grande perdita di peso corporeo e recupero più lento, perdita ritardata del cordone ombelicale, epitelizzazione ritardata della ferita del cordone ombelicale, decorso a lungo termine ittero fisiologico, alto rischio di malattie infettive).
Fattori di rischio per lo sviluppo di anemia nelle donne in gravidanza: (1) uno dei fattori di rischio è la carenza di ferro negli alimenti e il suo aumentato consumo (perdita cronica di sangue; emoglobinuria cronica, ecc.); carenza cronica o eccesso di altri microelementi negli alimenti e nell'acqua potabile (rame, zinco, molibdeno); (2) alterazione del metabolismo del ferro a causa di uno scarso utilizzo del ferro (sindrome da malassorbimento del ferro) o ipovitaminosi, o come risultato di malattie del fegato - epatosi, gestosi grave, in cui i processi di deposito di ferritina ed emosiderina sono interrotti e insufficienza di si sviluppa la sintesi delle proteine che trasportano il ferro; (3) nascite frequenti con brevi intervalli tra le gravidanze, nascite multiple; (4) allattamento; (5) malattie infettive croniche e malattie croniche organi interni; (6) storia ostetrica complicata: donne multipare; storia di aborti spontanei; il sanguinamento nelle nascite precedenti contribuisce all'esaurimento delle riserve di ferro nel corpo; decorso complicato di questa gravidanza: gravidanza multipla; tossicosi precoce; giovane età della donna incinta (sotto i 17 anni); primigravidas di età superiore ai 30 anni; esacerbazione di malattie infettive croniche durante la gravidanza; gestosi; placenta previa; distacco prematuro della placenta; (7) condizioni ambientali sfavorevoli (inquinamento ambientale con prodotti chimici e pesticidi).
Varianti eziopatogenetiche dell'anemia nelle donne in gravidanza: (1) nella maggior parte dei casi (fino al 98–99%), l'anemia nelle donne in gravidanza è una conseguenza di condizioni di carenza di ferro; alla fine della gravidanza, quasi tutte le donne hanno una carenza di ferro nascosta, 1/3 di loro sviluppa anemia da carenza di ferro; (2) anemia (diminuzione della concentrazione di emoglobina) sullo sfondo dell'emodiluizione fisiologica, che raggiunge i valori massimi entro la 32a settimana di gravidanza (dalla 16a alla 18a settimana di gravidanza, il volume del plasma circolante aumenta del 40% e il volume degli eritrociti circolanti aumenta solo del 20–25%); (3) anemia associata a carenza di vitamina B12 (durante la gravidanza, estremamente rara); (4) anche l'anemia associata alla carenza di acido folico è estremamente rara durante la gravidanza e rappresenta l'1% di tutte le anemie nelle donne in gravidanza; il più delle volte si sviluppa nel terzo trimestre di gravidanza, prima del parto e nel primo periodo postpartum.
Segni clinici di anemia: debolezza generale, affaticamento, vertigini, talvolta svenimento, battito cardiaco accelerato, mancanza di respiro durante l'esercizio. Reclami simili compaiono anche con anemia da moderata a grave. Con un grado lieve di anemia, il benessere della donna incinta, di regola, non viene influenzato e la diagnosi può essere fatta solo dopo un esame del sangue di laboratorio.
Diagnostica l'anemia nelle donne in gravidanza (oltre ad analizzare i disturbi, i quadri clinici e l'identificazione dei fattori di rischio) consiste nel determinare i seguenti indicatori: (1) il numero di globuli rossi e di emoglobina, indicatore di colore, ematocrito; (2) determinazione degli indicatori del contenuto e del metabolismo del ferro (concentrazioni di ferro e ferritina nel siero del sangue, coefficiente di saturazione della transferrina, livello di protoporfirine negli eritrociti, livello di capacità legante il ferro del siero e della transferrina), proteine totali, frazioni proteiche; (3) reticolociti.
Trattamento l'anemia delle donne incinte di 1o grado viene effettuata in ambito ambulatoriale, anemia di II e III grado - in ospedale. Principi della terapia: (1) dieta proteica; (2) correzione della carenza di ferro, proteine, microelementi, vitamine; (3) eliminazione dell'ipossia corporea; (4) trattamento dell'insufficienza placentare; (5) normalizzazione dei disturbi emodinamici, sistemici, metabolici e d'organo; (6) prevenzione delle complicanze della gravidanza e del parto; (7) riabilitazione precoce nel periodo postpartum; (8) pianificazione familiare. Se durante la gravidanza non è stato possibile curare l'anemia, dopo il parto è necessario seguire un ciclo completo di farmaci ogni anno per un mese fino a quando la condizione non si normalizza. (!) Le tattiche di gestione del travaglio per l'anemia sono determinate in base alla situazione ostetrica.
Terapia farmacologica. È impossibile invertire l’anemia da carenza di ferro senza integratori di ferro semplicemente con una dieta composta da cibi ricchi di ferro. Tuttavia, alle donne incinte con anemia da carenza di ferro deve essere prescritta una dieta speciale. La maggior quantità di ferro si trova nei prodotti a base di carne. Il metodo tradizionale per trattare l’anemia da carenza di ferro nelle donne in gravidanza è l’uso di integratori di ferro per via orale. Attualmente, i ferrofarmaci orali sono divisi in due gruppi principali: (1) farmaci ionici - sali di ferro ferroso: Actiferrin, Sorbifer Durules, Tardiferron, Totema, Ferro-Folgamma, Ferretab, Ferroplex, Fenyuls, ecc. e (2) farmaci non ionici - presentato il complesso polimaltosio proteico e idrossido del ferro ferrico: Maltofer, Ferrum Lek, Ferlatum. Una terapia di successo richiede anche non solo ferro, ma anche una serie di microelementi coinvolti nella sintesi dell'emoglobina: manganese e rame (ad esempio il farmaco "Totema").
In caso di intolleranza ai farmaci orali, sindrome da malassorbimento del ferro, necessità di ferroterapia in caso di esacerbazione di ulcere gastriche e duodenali, perdita cronica di sangue eccedente l'assunzione di ferro sotto forma di farmaci orali, nonché grave anemia da carenza di ferro e necessità di una risposta rapida al trattamento è indicata la terapia parenterale con integratori di ferro (“Ferrum LEK”, “Ektofer”, “Venofer”). Ferroterapia inefficace e livelli di emoglobina inferiori a 95 g/l sono indicazioni sufficienti per la terapia con eritropoietina umana ricombinante. Gravi condizioni anemiche durante la gravidanza con malattie degli organi interni, nonché mancanza di effetto della terapia con preparati a base di ferro o loro intolleranza, quando il contenuto di emoglobina nel sangue scende al di sotto di 60 g/l e l'ematocrito è inferiore a 0,3 (30 %), può servire come indicazione per la trasfusione di globuli rossi. I trattamenti non farmacologici comprendono l’ossigenoterapia iperbarica e l’ozonoterapia.
Prevenzione. La prevenzione dell'anemia è necessaria per le donne in gravidanza ad alto rischio di sviluppare anemia (vedere Fattori di rischio per l'anemia nelle donne in gravidanza). La prevenzione consiste nel prescrivere una piccola dose di integratori di ferro (1–2 compresse al giorno) per 4–6 mesi, a partire dalla 12–14a settimana di gravidanza. Si consiglia di aumentare il contenuto di prodotti a base di carne nella dieta quotidiana (è necessario un apporto adeguato non solo di proteine, ma anche di macro e microelementi e vitamine). L’OMS (2001) raccomanda l’uso profilattico di ferro (alla dose di 60 mcg/die) e acido folico (400 mg/die) a tutte le donne in gravidanza, a partire da prime date(non oltre il 3° mese), fino al parto e, se la donna allatta al seno, entro 3 mesi dal parto.
T.N.Sokur, N.V.Dubrovina, Yu.V.FedorovaFGU NC AGiP Rosmedtekhnologii
L'anemia nelle donne in gravidanza occupa un posto speciale in ostetricia ed ematologia ed è un problema correlato di importante significato teorico e pratico.
L'anemia nelle donne in gravidanza è un tipo diffuso di anemia che ha un effetto negativo sul decorso del processo gestazionale, sul parto e sulle condizioni del feto e del neonato. Secondo l’OMS, 1.987.300.000 persone nel pianeta soffrono di anemia, cioè questo è uno dei gruppi di malattie più comuni (se non il più comune). In Russia, negli ultimi 10 anni, si è verificato un aumento significativo dell'incidenza della carenza di ferro e, di conseguenza, dell'anemia da carenza di ferro (IDA) nelle donne in gravidanza. Pertanto, secondo il Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa (2005), l'IDA rappresenta il 41,7% del numero totale di donne incinte.
L'anemia è una sindrome clinica ed ematologica causata da una diminuzione della concentrazione di emoglobina e (nella maggior parte dei casi) di globuli rossi per unità di volume di sangue.
La carenza di ferro durante la gravidanza è associata ad un aumento del fabbisogno di questo elemento da parte dell'organismo della donna incinta. Pertanto, nel II-III trimestre raggiunge 5,6-6 mg/giorno, che è associato ai costi per lo sviluppo della placenta e del feto (fino a 350-380 mg), alla formazione di volume globulare aggiuntivo, accompagnato da una maggiore eritropoiesi (450-550 mg), spese per l'utero in crescita e altre necessità (150-200 mg). Per ragioni sconosciute, l'assorbimento del ferro nell'intestino tenue diminuisce nel primo trimestre di gravidanza e aumenta nel secondo e terzo trimestre. Tuttavia, questo aumento dell’assorbimento non fornisce i 5,6-6 mg di ferro giornalieri necessari, quindi si crea una carenza naturale.
Nella maggior parte dei casi (fino al 98-99%), l'anemia nelle donne in gravidanza è una conseguenza di condizioni di carenza di ferro.
Alla fine della gravidanza, quasi tutte le donne presentano una carenza nascosta di ferro (anemia prelatente e latente), 1/3 delle quali sviluppa IDA. Con IDA, il contenuto di ferro nel siero del sangue, nel midollo osseo e nel deposito diminuisce, il che porta a una ridotta sintesi dell'emoglobina, allo sviluppo di anemia ipocromica e a disturbi trofici nei tessuti.
Tuttavia, l’ID non è l’unica ragione per una diminuzione della concentrazione di emoglobina durante la gravidanza. Pertanto, dalla 16a alla 18a settimana di gravidanza, il volume del plasma circolante aumenta del 40% e il volume degli eritrociti circolanti solo del 20-25%. Si sviluppa così la cosiddetta emodiluizione fisiologica, che raggiunge i suoi valori massimi entro la 32a settimana di gravidanza.
Con carenza di ferro, il fattore principale che ha un effetto dannoso pronunciato sul corpo della madre e del feto è l'ipossia tissutale con il successivo sviluppo di disturbi metabolici secondari. Inoltre, il consumo di ossigeno durante la gravidanza aumenta del 15-33%, il che aggrava lo sviluppo dell'ipossia. In condizioni di insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti e di carenza di ATP, si osserva l'attivazione dei processi di perossidazione lipidica, che possono causare l'ossidazione del ferro eme e la formazione di metaemoglobina, che non è in grado di trasportare ossigeno. L'attivazione delle frazioni dei radicali liberi può comportare un aumento della perossidazione lipidica delle membrane cellulari e subcellulari, delle lipoproteine plasmatiche, delle proteine, degli amminoacidi, portando alla formazione di prodotti di degradazione tossici.
Nelle donne in gravidanza con grave anemia si sviluppa ipossia tissutale, ematica e circolatoria, che porta a cambiamenti distrofici nel miocardio, ridotta contrattilità e sviluppo di un tipo ipocinetico di circolazione sanguigna. Lo stato di ipossia emica e un aumento della concentrazione di lattato nei tessuti e negli organi portano ad un aumento della produzione di eritropoietina da parte dei reni e, di conseguenza, alla stimolazione dell'eritropoiesi nelle forme lievi di IDA. Nell'IDA moderata e grave, questo meccanismo di compensazione sostituisce lo sviluppo di una reazione di disadattamento dovuta alla gravità dell'ipossia e alla diminuzione della produzione di eritropoietina da parte dei reni. In questo caso, l'anemia diventa di natura iporeattiva.
È noto che i disturbi del metabolismo del ferro influenzano il metabolismo di importanti microelementi essenziali, tra cui iodio, rame, manganese, zinco, cobalto, molibdeno, selenio, cromo e fluoro, che fanno parte di enzimi, vitamine, ormoni e altre sostanze biologicamente attive .
Allo stesso modo, insieme al ferro, il rame e il manganese sono necessari per partecipare alla sintesi dell'emoglobina e dei globuli rossi, nonché per fornire protezione antiossidante al corpo.
Il rame fa parte degli eritrociti e degli acidi nucleici, che svolgono un ruolo importante nella sintesi dell'emoglobina, nonché nel garantire l'eritro e la granulocitopoiesi. Promuove la stabilità della membrana cellulare e la mobilitazione del ferro, il suo trasporto dai tessuti al midollo osseo. Inoltre, il rame è coinvolto nei processi biochimici come parte integrante delle proteine di trasferimento degli elettroni, ad es. in più del 90% delle proteine circolanti nel sangue che effettuano reazioni di ossidazione dei substrati organici con l'ossigeno molecolare. La carenza di rame può bloccare l’attività dell’enzima superossido dismutasi contenente rame, responsabile dell’inibizione della perossidazione lipidica delle membrane cellulari. Il rame è necessario per l'ingresso del ferro nei mitocondri. La sua carenza porta ad una riduzione della durata della vita dei globuli rossi, anche se il suo ruolo diretto nei processi di emopoiesi rimane poco chiaro. Si presume che l'effetto del rame sul metabolismo del ferro sia realizzato attraverso la ferrochelatasi, che include il ferro nella composizione dell'eme. Nelle persone sane, la concentrazione di rame nel sangue è costante e aumenta durante la gravidanza e lo stress.
L'interazione tra ferro e rame diventa evidente sia nei casi di eccessivo apporto di uno degli elementi, sia nei casi di carenza. La carenza di rame provoca un sovraccarico di ferro nell’organismo a causa della mancata mobilizzazione, mentre la carenza di ferro provoca un aumento dei livelli di rame epatico.
Tuttavia, la somministrazione isolata del solo ferro riduce il contenuto di manganese nel siero del sangue. Il manganese funge da cofattore in molti sistemi multienzimatici, che a loro volta determinano i processi biochimici e fisiologici più importanti nel corpo: la sintesi degli acidi nucleici e il metabolismo di vari ormoni. Il manganese è una parte essenziale della superossido dismutasi, che svolge un ruolo chiave nella regolazione dei processi dei radicali liberi del metabolismo cellulare, in particolare nell'implementazione della funzione piastrinica, garantendo la normale secrezione di insulina, la sintesi del colesterolo, la regolazione della condrogenesi, ecc. Esistono anche prove della partecipazione del manganese alla sintesi di molecole funzionali di emoglobina.
Studiando le concentrazioni di ferro, rame e manganese nel sangue della madre, del feto e del tessuto placentare, si è riscontrato che con IDA si osserva una diminuzione del ferro nel sangue della madre e del feto e un aumento del tessuto placentare. Questa è considerata una reazione compensatoria del sistema madre-placenta-feto: l'accumulo di ferro proveniente dall'esterno.
Nel corpo umano, tutti e tre i microelementi sono in equilibrio dinamico competitivo. Una maggiore assunzione di uno di essi nel corpo sconvolge l'equilibrio degli altri a causa del consumo di proteine trasportatrici da parte di questo microelemento. Allo stesso tempo, quando tre microelementi vengono introdotti contemporaneamente nel corpo, si osserva il sinergismo. Pertanto, la combinazione ferro-rame-manganese soddisfa meglio i bisogni del corpo di una donna incinta, cosa che non accade quando viene fornito solo uno dei due.
I criteri principali per l'IDA sono una diminuzione del livello di emoglobina e dell'indice di colore, che riflette il contenuto di emoglobina nei globuli rossi. Morfologicamente si determina l'ipocromia degli eritrociti, la microcitosi, l'anisocitosi e la poichilocitosi. Il contenuto dei reticolociti nel sangue, di regola, rimane entro limiti normali. Una diminuzione dei livelli di ferro e ferritina nel siero e un aumento al di sopra dei valori normativi della transferrina e della capacità totale di legare il ferro del siero hanno un importante significato diagnostico. IN Ultimamente importante importanza è data alla determinazione del livello dei recettori della transferrina nel plasma sanguigno, che sono un indicatore sensibile del grado di carenza di ferro nei tessuti.
Esistono diverse classificazioni dell'anemia in base alle caratteristiche eziologiche, patogenetiche ed ematologiche.
In pratica, la gravità del decorso clinico dell'anemia è solitamente determinata dal livello di emoglobina nel sangue periferico. Secondo le raccomandazioni dell'OMS (2001), il limite inferiore della concentrazione normale di emoglobina per una donna incinta è ridotto a 110 g/l (al di fuori della gravidanza - 120 g/l), l'ematocrito - al 33% (al di fuori della gravidanza - 36%).
La carenza di ferro porta ad una maggiore suscettibilità delle donne incinte alle malattie infettive, poiché questo minerale è coinvolto nella crescita del corpo e dei nervi, nella sintesi del collagene, nel metabolismo delle porfirine, nell'ossidazione terminale e nella fosforilazione ossidativa nelle cellule e nel funzionamento del sistema immunocompetente.
L'anemia nelle donne in gravidanza è accompagnata da cambiamenti nel complesso uteroplacentare. I processi distrofici si sviluppano nel miometrio. Si nota ipoplasia nella placenta, il livello di progesterone, estradiolo e lattogeno placentare diminuisce.
L'IDA è caratterizzata non solo da cambiamenti nell'eme, ma anche da disturbi nel metabolismo delle proteine. Se l'ipoproteinemia si verifica solo con l'anemia grave, l'ipoalbuminemia si osserva anche con la malattia moderata e lieve. L'ipoalbuminemia è accompagnata da grave disproteinemia. L'ipoproteinemia grave e l'ipoalbuminemia sono la causa dell'edema nelle donne in gravidanza con grave anemia.
Con l'anemia, a seconda della sua gravità, si nota l'immunosoppressione. I cambiamenti immunologici si manifestano sotto forma di una diminuzione dell'attività fagocitica dei leucociti e dell'attività complementare del siero del sangue, una carenza di linfociti T circolanti e, in caso di anemia grave, una diminuzione del livello dei linfociti B.
Il quadro clinico dell'IDA dipende dalla gravità della carenza di ferro. Con l'IDA lieve, i sintomi clinici sono generalmente assenti e solo gli indicatori di laboratorio sono segni oggettivi. I sintomi clinici di solito compaiono con anemia moderata. Con l'aumentare della carenza di ferro, compaiono debolezza, vertigini, mal di testa, palpitazioni, mancanza di respiro, svenimenti, riduzione delle prestazioni e insonnia. Questi sintomi non sono specifici dell'IDA e possono essere osservati con anemia di altre eziologie. Patognomonico per IDA può essere considerato una perversione del gusto, cambiamenti nella pelle, nelle unghie, nei capelli, debolezza muscolare corrispondente al grado di anemia.
L’anemia nelle donne in gravidanza può influenzare negativamente la gravidanza, gli esiti del parto e lo sviluppo fetale. Pertanto, secondo vari autori, nelle donne in gravidanza con IDA, la gestosi si verifica 1,5 volte più spesso, l'interruzione prematura della gravidanza è del 15-42%, compreso parto prematuro, polidramnios, rottura prematura del liquido amniotico in ogni terza donna incinta, debolezza della forza lavoro - nel 15%, aumento della perdita di sangue durante il parto - nel 10%, complicanze settiche postpartum - nel 12%, ipogalassia - nel 39% delle donne.
L'anemia nelle donne in gravidanza ha un effetto negativo sulla condizione intrauterina del feto, contribuendo allo sviluppo della sindrome da ritardo della crescita fetale e alle complicanze del primo periodo neonatale. Nei bambini durante il periodo neonatale si verifica una grande perdita di peso corporeo e un recupero più lento, una perdita ritardata del residuo del cordone ombelicale e un'epitelizzazione ritardata della ferita del cordone ombelicale e un lungo decorso di ittero fisiologico.
Secondo i fattori eziologici e patogenetici dell'anemia da carenza di ferro, il trattamento dovrebbe essere completo, mirato ad eliminare la causa che ha causato la malattia e includere un'adeguata assunzione di microelementi, vitamine, proteine e la correzione della carenza di ferro.
La dieta durante la gravidanza dovrebbe essere razionale e contenere, oltre al ferro, microelementi essenziali. Tuttavia, poiché la carenza di ferro svolge un ruolo di primo piano nella patogenesi dell'anemia durante la gravidanza, l'attenzione principale è rivolta a questo problema.
Quando si sceglie una dieta, è necessario concentrarsi non sulla quantità di ferro nel prodotto, ma sulla forma in cui viene presentato. È la forma che determina la percentuale di assorbimento e assimilazione del ferro, quindi l'efficacia della dietoterapia. Il ferro viene assorbito più efficacemente dagli alimenti in cui è contenuto sotto forma di eme, quando viene attivamente catturato e assorbito dalle cellule della mucosa intestinale in forma invariata (lingua di manzo, carne di coniglio, carne di tacchino, carne di pollo, manzo) . I processi di assorbimento dell'eme nell'intestino non dipendono dall'acidità dell'ambiente e dai nutrienti inibitori. Nei cereali, nella frutta e nella verdura il ferro è in forma non eme e l'assorbimento da essi è molto peggiore. Contribuisce al ridotto assorbimento anche la presenza di ossalati, fitati, fosfati, tannino e altri inibitori del ferroassorbimento. Va notato che carne, fegato, pesce, acido ascorbico, nonché sostanze che abbassano il pH del cibo (ad esempio l'acido lattico), aumentano l'assorbimento del ferro da frutta e verdura se consumate contemporaneamente. Una dieta completa ed equilibrata nei suoi ingredienti principali consente solo di “coprire” il fabbisogno fisiologico di ferro dell’organismo, ma non ne elimina la carenza, e va considerata come una delle componenti ausiliarie della terapia.
Fattori di rischio per lo sviluppo di anemia nelle donne in gravidanza:
Fasi della carenza di ferro (ID):
L’OMS (2001) raccomanda l’uso preventivo di ferro (alla dose di 60 mcg/die) e acido folico (400 mg/die) a tutte le donne in gravidanza, a partire dalle prime fasi (non oltre il 3° mese), fino al parto e se una donna allatta al seno, quindi per 3 mesi dopo la nascita. Ciò è dovuto al fatto che l'acido folico migliora il metabolismo degli acidi nucleici, svolgendo un ruolo importante nel processo di emopoiesi.
Il metodo tradizionale di trattamento dell'IDA nelle donne in gravidanza è l'uso di integratori di ferro per via orale, che forniscono quasi lo stesso tasso di recupero dell'emoglobina della somministrazione parenterale, ma sono associati a minori effetti collaterali e non portano allo sviluppo di emosiderosi, anche se l'anemia viene erroneamente interpretata come carenza di ferro.
Contemporaneamente all'uso di ferrofarmaci, è necessario prescrivere farmaci contenenti sostanze che migliorano l'assorbimento del ferro.
Attualmente, i ferrofarmaci orali sono divisi in due gruppi principali: farmaci ionici (sali di ferro ferroso: Actiferrin, Sorbifer Durules, Tardiferron, Totema, Ferro-Folgamma, Ferretab, Ferroplex, Fenyuls, ecc.) e non ionici (rappresentati dal complesso polimaltosio di proteine e idrossidi). del ferro ferrico: Maltofer, Ferrum Lek, Ferlatum).
Questa classificazione si basa sul meccanismo di assorbimento del ferro da composti ionici e non ionici. L'assorbimento del ferro nel tratto gastrointestinale (GIT) dai composti ionici avviene prevalentemente nella forma bivalente. I sali di ferro ferrico non vengono assorbiti nello stomaco, poiché l'attività del loro utilizzo è strettamente limitata dal livello di pH del succo gastrico. Di conseguenza, vengono utilizzati preparati di sali di ferro bivalenti, che hanno una buona solubilità e capacità di dissociazione. Entrando nel tratto gastrointestinale, i composti ferrosi del ferro penetrano nelle cellule della mucosa intestinale, quindi, attraverso il meccanismo della diffusione passiva, nel flusso sanguigno. Nel flusso sanguigno, il ferro bivalente viene restituito al ferro ferrico, che a sua volta si lega alla transferrina e alla ferritina, formando un pool di ferro depositato e, se necessario, può essere utilizzato nella sintesi di emoglobina, mioglobina e altri composti contenenti ferro . Si consiglia di prescrivere preparati di sale ferroso 1 ora prima dei pasti, a causa della loro capacità di interagire nel lume intestinale con componenti alimentari e farmaci. Durante l'assunzione di integratori di ferro possono verificarsi feci di colore scuro e disturbi dispeptici transitori (nausea, stitichezza o feci molli). In caso di persistenza prolungata del disagio soggettivo si consiglia di ridurre la dose o cambiare farmaco.
I composti non ionici del ferro sono rappresentati dal complesso idrossido polimaltosio del ferro ferrico, che ha un grande peso molecolare, che rende difficile la diffusione attraverso la membrana della mucosa intestinale. La struttura chimica del complesso è il più vicino possibile alla struttura dei composti naturali di ferro e ferritina. Le caratteristiche descritte del complesso polimaltosio di idrossido di ferro ferrico assicurano il flusso del ferro ferrico dall'intestino al sangue attraverso un assorbimento attivo. Ciò spiega l'impossibilità di overdose di farmaci, a differenza dei composti del sale di ferro, il cui assorbimento avviene lungo un gradiente di concentrazione. Non si verifica la loro interazione con componenti alimentari e farmaci, il che consente di non interrompere la dieta e il trattamento delle patologie concomitanti.
Per una terapia efficace dell'IDA, non è necessario solo il ferro, ma anche una serie di microelementi coinvolti nella sintesi dell'emoglobina. Pertanto, tra i preparati ferrosi, il farmaco Totema merita un'attenzione particolare, che comprende ferro bivalente (50 mg), manganese (1,33 mg) e rame (0,7 mg) sotto forma di soluzione da bere in fiale. Il farmaco contiene anche acido gluconico, che è uno stimolatore dell'adsorbimento del ferro. Inoltre, la consistenza liquida del farmaco garantisce il massimo contatto dei microelementi in esso contenuti con la zona adsorbente dei villi intestinali. Totema consente di correggere non solo la carenza di ferro, ma anche i microelementi essenziali coinvolti nella protezione antiossidante del corpo. A causa della presenza di sali di ferro organici e dell'effetto antiossidante dei microelementi, il farmaco è ben tollerato, i lievi sintomi dispeptici che si verificano in alcuni pazienti di solito scompaiono da soli e non richiedono l'interruzione della ferroterapia; Una confezione di Totema contiene 20 fiale. Il contenuto delle fiale va sciolto in acqua (con o senza zucchero) o in qualsiasi altro liquido alimentare (esclusi tè, caffè e liquidi contenenti alcol). Si consiglia di assumere il farmaco a stomaco vuoto.
Dopo 2-3 settimane di terapia con preparati a base di ferro, ci si dovrebbe aspettare un aumento del livello di emoglobina di almeno 10 g/l, un aumento dell'ematocrito di almeno il 3% e un aumento di 2 volte del numero di reticolociti rispetto ai preparati a base di ferro. il livello iniziale (crisi reticolocitaria). L'assenza di crisi reticolocitaria dopo 2 settimane di ferroterapia indica resistenza al trattamento con preparati a base di ferro.
Intolleranza ai farmaci per via orale (nausea, vomito, bruciore di stomaco, stitichezza, diarrea), sindrome da malassorbimento del ferro (sindrome da malassorbimento, enterite, morbo di Crohn), necessità di ferroterapia durante l'esacerbazione di ulcere gastriche e duodenali, perdita cronica di sangue superiore all'assunzione di ferro sotto forma di farmaci per via orale, così come IDA grave (emoglobina inferiore a 70 g/l) e la necessità di una risposta rapida al trattamento, è indicata la terapia parenterale con integratori di ferro. Va tenuto presente che con la terapia parenterale lo sviluppo di reazioni allergiche, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e altre complicazioni collaterali è molto più comune. Pertanto, gli integratori di ferro parenterale dovrebbero essere utilizzati solo per indicazioni speciali.
L’inefficacia della ferroterapia e livelli di emoglobina inferiori a 95 g/l sono indicazioni sufficienti per la terapia con eritropoietina umana ricombinante (rhEPO), poiché in quasi tutte le anemie della gravidanza si osserva una produzione inadeguatamente bassa di eritropoietina (EPO). Ciò è apparentemente dovuto sia alle peculiarità del riassorbimento e del trasporto del ferro nel corpo di una donna incinta, sia ai disturbi metabolici del fattore di crescita ematopoietico - EPO. Le sue funzioni principali includono la stimolazione della proliferazione delle cellule eritroidi del midollo osseo, il mantenimento della loro vitalità e la regolazione della sintesi dell'emoglobina. Considerando il rapido tasso di aumento dell'emoglobina durante la terapia con rhEPO, questo metodo può essere utilizzato per preparare le donne incinte con anemia al parto 2-3 settimane prima della data prevista del parto. La terapia combinata con rhEPO e farmaci per via endovenosa è un'alternativa alle trasfusioni di sangue.
Gravi condizioni di anemia durante la gravidanza con malattie del fegato, dei reni, dei polmoni, del cuore, del tratto gastrointestinale, nonché la mancanza di effetto della terapia con integratori di ferro o la loro intolleranza, quando il contenuto di emoglobina nel sangue scende al di sotto di 60 g/l, e l'ematocrito è inferiore a 0,3 (30%) può servire come indicazione per la trasfusione di globuli rossi.
Recentemente, c’è stato un crescente interesse per i trattamenti non farmacologici. Questi includono l’uso dell’ossigenoterapia iperbarica (HBO) e dell’ozono terapia.
Quando si utilizza l'HBOT nella complessa terapia dell'anemia nelle donne in gravidanza, in cui sessioni giornaliere di HBOT della durata di 50 minuti ad una pressione di 0,3-0,5 atm vengono eseguite contemporaneamente con integratori di ferro, si verifica un aumento della funzione di trasporto dell'ossigeno degli eritrociti e della tensione dell'ossigeno nel sangue. è stato rivelato il plasma dei capillari tissutali, la stabilizzazione dei livelli di pCO2 e dei bicarbonati nel sangue, accompagnata da un aumento dell'attività degli enzimi metabolici dei tessuti. Tuttavia, l’uso dell’HBOT richiede attrezzature costose e personale medico appositamente formato. È anche importante tenere conto del pericolo reale di un'eccessiva attivazione della perossidazione lipidica, dello sviluppo di iperventilazione materna e fetale con conseguente acidosi metabolica.
Uno dei settori promettenti della medicina è l’uso terapeutico dell’ozono. L'ozonoterapia è ampiamente utilizzata clinicamente nella pratica ostetrica e ginecologica e ha effetti immunomodulatori, antinfiammatori, battericidi, antivirali, fungicidi, antistress e analgesici a dosi terapeutiche.
Il cosiddetto ozono medico utilizzato in medicina è una miscela di ozono-ossigeno ottenuta dall'ossigeno ultrapuro mediante la sua decomposizione in una debole scarica elettrica o sotto l'influenza dell'irradiazione ultravioletta.
È noto che l’ozono fornisce un maggiore apporto di ossigeno ai tessuti non sufficientemente riforniti, un effetto che non può essere ottenuto con i farmaci. Un certo ruolo nei meccanismi dell'azione antiipossica è dato all'effetto vasodilatatore dell'ozono, che è associato al rilascio da parte delle cellule endoteliali dei cosiddetti fattori di rilassamento vascolare endoteliale, tra cui l'ossido nitrico, che aiuta anche a ridurre l'aggregazione eritrocitaria e a normalizzare microcircolazione. L'uso dell'ozono contribuisce anche a cambiamenti nella composizione delle proteine del plasma sanguigno: aumenta la percentuale di albumine, diminuisce la quantità di a-globuline e aumenta il contenuto di b e g-globuline. Nel processo di ozonoterapia si osserva una tendenza verso una diminuzione della capacità di aggregazione degli eritrociti, una diminuzione della viscosità e un miglioramento della reologia del sangue nel sistema macro e microcircolazione.
Pertanto, per la prevenzione e il trattamento dell'IDA nelle donne in gravidanza, è necessario un adeguato apporto di ferro, microelementi, vitamine e proteine nel corpo. Inoltre, l'inclusione di metodi non farmacologici nella complessa terapia dell'IDA - ozono - contribuirà ad un aumento più rapido del contenuto di globuli rossi, emoglobina, ematocrito, ferritina e, di conseguenza, a una riduzione del carico del farmaco su il corpo della donna incinta, contribuendo così a ridurre l'incidenza delle complicanze della gravidanza, del parto, del periodo postpartum e perinatale.
Letteratura
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| Settembre 2010 |
Anemia in gravidanza- anemia che si sviluppa durante la gravidanza (principalmente nel secondo o terzo trimestre) a causa dell'insufficiente soddisfazione dell'aumentato bisogno della madre e del feto di sostanze necessarie per l'ematopoiesi.
CODICE ICD-10
O99.0 Anemia complicante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum.
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza dell’anemia, determinata dalla diminuzione dell’Hb utilizzando gli standard dell’OMS, varia in diverse regioni del mondo entro un intervallo compreso tra il 21 e l’80%.
Tra le anemie nelle donne in gravidanza, il 75-90% sono anemie da carenza di ferro e proteine; altre forme sono molto meno comuni;
CLASSIFICAZIONE DELL'ANMIA
È necessario distinguere l'anemia che si sviluppa durante la gravidanza (per carenza di ferro, proteine, acido folico) da quelle che esistevano prima della sua insorgenza. Quest'ultimo può essere acquisito o congenito (ad esempio, l'anemia falciforme).
La gravità dell'anemia è determinata in base ai test di laboratorio:
moderato: Hb 109–70 g/l, conta eritrocitaria 3,9–2,5×1012/l, Ht 37–24%;
grave: Hb 69–40 g/l; conta dei globuli rossi 2,5–1,5×1012/l, Ht 23–13%;
molto grave: Hb ≤40 g/l; conta dei globuli rossi inferiore a 1,5×1012/l, Ht ≤13%.
EZIOLOGIA (CAUSE) DELL'ANEMIA IN GRAVIDANZA
La maggior parte delle donne sviluppa anemia durante la gravidanza, che è associata ad un aumento irregolare del volume del plasma sanguigno circolante e del volume dei globuli rossi.
Durante la gravidanza, il fabbisogno di sostanze plastiche e ferro da parte dell'organismo aumenta e il loro apporto insufficiente porta al fatto che il tasso di eritropoiesi è in ritardo rispetto all'aumento del BCC.
L'anemia nelle donne in gravidanza è una conseguenza di molte ragioni, comprese quelle causate dalla gravidanza: alti livelli di estrogeni, tossicosi precoce, che impediscono l'assorbimento degli oligoelementi necessari per l'emopoiesi nel tratto gastrointestinale.
Fattori di rischio per l’anemia nelle donne in gravidanza:
Cattive condizioni di vita: alimentazione squilibrata e apporto alimentare insufficiente di ferro, proteine, vitamine, acido folico, microelementi;
intossicazione cronica, compresi sali di metalli pesanti (produzione dannosa, vita in una regione ambientalmente sfavorevole);
malattie croniche: reumatismi, diabete, gastrite, malattie renali, infezioni croniche;
storia di anemia;
perdita di sangue durante la gravidanza;
gravidanza multipla;
parto frequente con un lungo periodo di allattamento;
eredità sfavorevole;
brevi intervalli tra le nascite.
PATOGENESI
Il fabbisogno totale di ferro durante la gravidanza è di 1300 mg (300 mg per il feto). Se l'apporto di ferro nell'organismo è insufficiente o il suo assorbimento incompleto a causa di carenza proteica, la donna incinta sviluppa anemia da carenza di ferro, Hb inferiore a 110 g/l.
Vengono identificati i seguenti meccanismi principali che contribuiscono allo sviluppo dell'anemia nelle donne in gravidanza:
Accumulo durante la gestazione di prodotti metabolici che hanno un effetto tossico sul midollo osseo;
cambiamenti nell'equilibrio ormonale durante la gravidanza (in particolare, un aumento della quantità di estradiolo, che causa l'inibizione dell'eritropoiesi);
carenza di ferro preesistente (anche nei paesi con un elevato tenore di vita, solo il 20% delle donne mestruate ha riserve di ferro sufficienti per evitare di sviluppare carenza di ferro durante la gravidanza);
Gravidanze e parti frequenti, gravidanze multiple contribuiscono all'esaurimento dei depositi di ferro nel corpo;
carenza nel corpo di una donna incinta di vitamina B12, acido folico e proteine.
carenza di ossigeno, in cui i processi redox nel corpo di una donna vengono interrotti;
cambiamenti immunologici nel corpo di una donna incinta associati alla costante stimolazione antigenica del corpo materno dai tessuti del feto in via di sviluppo (soppressione della componente immunitaria delle cellule T, aumento della sensibilizzazione antitissutale, accumulo di aggregati immunitari finemente dispersi e basso livelli di complemento, diminuzione del numero totale di linfociti).
PATOGENESI DELLE COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE
Il meccanismo di insorgenza e sviluppo delle complicanze gestazionali si basa sull'ipossia dei tessuti materni, nonché sul complesso utero-fetale-placentare. L'anemia nelle donne in gravidanza, soprattutto se esisteva prima della gravidanza, aumenta significativamente le perdite perinatali e la morbilità nei neonati:
aumento di PS (140–150‰);
aumento della morbilità perinatale fino al 1000‰;
ZRP (32%);
ipossia (63%);
lesione cerebrale ipossica (40%);
malattie infettive e infiammatorie (37%).
La gravidanza si sviluppa in un endometrio difettoso con lo sviluppo di insufficienza del letto placentare dell'utero e del corion (placenta).
Lo sviluppo dell'anemia nel primo trimestre di gravidanza porta all'insufficienza della prima ondata di invasione del trofoblasto, allo sviluppo compromesso dei villi coriali e all'ipoplasia della placenta.
- Grave angiopatia della spirale e successivamente delle arterie uteroplacentari porta ad una diminuzione della produzione di ossido nitrico, perdita di elasticità e diminuzione del diametro di questi vasi.
- Una vascolarizzazione insufficiente porta a cambiamenti strutturali e funzionali nell'endometrio: la trasformazione deciduale è ritardata allo stadio di cellule deciduali di tipo intermedio localizzate liberamente nella zona subepiteliale e attorno alle arterie spirali, edema pronunciato e fibrosi dello stroma, emorragie diapedetiche e si sviluppa emosiderosi.
- L'infiltrazione infiammatoria dello spazio sottoepiteliale o dello strato superficiale dell'endometrio parietale da parte di leucociti segmentati, eosinofili e plasmacellule porta all'impianto superficiale dell'ovulo fecondato.
Se l'anemia si verifica dopo la gravidanza (di solito nel secondo trimestre), spesso è una conseguenza della carenza di ferro e proteine, incl. origine alimentare, con un aumentato fabbisogno di essi. In questa situazione, le complicazioni della gestazione sono causate anche dalla sindrome ipossica, ma si verificano più tardi e la PN è, di regola, di natura secondaria.
Nel secondo trimestre di gestazione, l'aumento dei disturbi circolatori e ipossici porta al peggioramento della NP primaria e al fallimento della seconda ondata di invasione del trofoblasto nelle pareti dei vasi dei segmenti miometriali.
- La trasformazione gestazionale delle arterie spirali strette in ampie formazioni vascolari con flusso sanguigno a bassa resistenza viene interrotta.
- Nella zona della membrana basale, nella parte fetale della placenta, si deposita il fibrinoide nello spazio intervilloso, che racchiude parte dei villi.
- Si verifica un danno alla parte vascolare della barriera placentare, si verifica uno spasmo delle arteriole e degli sfinteri capillari.
Il terzo trimestre di gravidanza con anemia è caratterizzato da pronunciate reazioni di adattamento-omeostatiche che impediscono il rigetto prematuro del complesso fetoplacentare.
QUADRO CLINICO (SINTOMI) DELL'ANEMIA NELLE DONNE IN GRAVIDANZA
Segni caratteristici dell'anemia durante la gravidanza:
Letargia, debolezza generale;
pallore della pelle e delle mucose;
"blu" della sclera a causa dei loro cambiamenti degenerativi, leggero giallo dell'area del triangolo nasolabiale, palmi a causa del metabolismo alterato del carotene;
debolezza muscolare non corrispondente al grado di anemia;
perversione del gusto (patofagia), predilezione insolita per certi odori (pathosmia);
fragilità di capelli e unghie;
cheilite (convulsioni);
vaghi sintomi di gastrite;
minzione involontaria (a causa della debolezza dello sfintere);
sintomi di danno al sistema cardiovascolare: palpitazioni, mancanza di respiro, dolore al petto e talvolta gonfiore alle gambe.
COMPLICAZIONI DELLA GESTAZIONE
L'anemia che precede la gravidanza è la più sfavorevole.
Complicanze del primo trimestre: NP primaria, ipoplasia dell'amnio e del corion, bassa placentazione, placenta previa, minaccia di aborto spontaneo, NB.
Complicazioni del 2o e 3o trimestre: interruzione prematura della gravidanza (aborto spontaneo tardivo e parto prematuro), minaccia di aborto spontaneo, sviluppo fetale ritardato (32%, nel 2o trimestre più spesso di tipo asimmetrico, nel 3o - di tipo simmetrico ), ipossia fetale (63%, inclusa lesione cerebrale ipossica - 40%), PONRP, preeclampsia.
Complicazioni durante il parto: ipotensione e debolezza del travaglio si osservano nel 10-15% delle donne in travaglio. Fino al 29% dei neonati nasce in stato di asfissia. Nel periodo della placenta si verificano spesso forti emorragie.
Complicazioni del periodo postpartum: malattie settiche purulente (nel 12% delle donne dopo il parto e nel 37% dei neonati), ipogalassia (nel 38% delle donne dopo il parto), sanguinamento.
Rischio per i neonati
Lo sviluppo precoce di insufficienza placentare con anemia nelle donne in gravidanza aumenta il rischio di avere bambini con basso peso corporeo, con segni di FGR.
L'anemia influisce sullo sviluppo della funzione respiratoria esterna (ERF) nei neonati.
L'anemia ha un effetto negativo sulla madre e sullo sviluppo postnatale del bambino, contribuendo al ritardo nel peso corporeo, nella crescita, all'aumento della morbilità infettiva, alla diminuzione dei livelli di immunità umorale, ecc.
Perdite perinatali:
PS aumenta del 140-150‰;
morbilità perinatale - fino a 1000‰.
DIAGNOSI DI ANEMIA IN GRAVIDANZA
ANAMNESI
Malattie gastrointestinali.
Malattie ginecologiche accompagnate da sanguinamento esterno o interno (endometriosi, fibromi uterini, ecc.)
Malattie che si manifestano con epistassi cronici: porpora trombocitopenica idiopatica, trombocitopatie, malattia di Rendu-Osler (angiomatosi dei vasi della cavità nasale)
Glomerulonefrite, urolitiasi.
Malattie infettive croniche.
INDAGINE FISICA
Con anemia grave, è possibile la tachicardia.
RICERCA DI LABORATORIO
I principali segni di laboratorio dell’anemia da carenza di ferro sono:
Indice di colore basso (riflette il contenuto di Hb negli eritrociti ed è un valore calcolato);
diminuzione del contenuto medio di Hb negli eritrociti;
diminuzione del numero dei globuli rossi. Microcitosi, ipocromia, anisocitosi e poichilocitosi nel quadro morfologico degli eritrociti;
diminuzione dei livelli di ferro nel siero del sangue (la norma nelle donne è 12–25 µmol/l);
aumentando la capacità totale di legare il ferro del siero sanguigno. La differenza tra la capacità totale di legare il ferro del siero sanguigno e quella del ferro sierico riflette la capacità latente di legare il ferro;
diminuzione della saturazione della transferrina con il ferro (normale - 16–50%). Definito come il rapporto tra l'indice del ferro
siero alla capacità totale di legare il ferro del siero del sangue;
una diminuzione del contenuto di ferritina nel siero del sangue - un complesso proteico contenente ferro, che è una delle forme di accumulo del ferro nei tessuti. Il segno di laboratorio più sensibile e specifico della carenza di ferro, tuttavia, quando si valuta questo indicatore, si dovrebbe tenere conto del fatto che la ferritina è anche una proteina infiammatoria, quindi in una serie di condizioni l'indicatore può essere elevato anche con carenza di ferro esistente;
Una nuova strategia nella diagnosi dell’anemia da carenza di ferro consiste nel determinare il rapporto tra il recettore solubile della transferrina e la ferritina. Questo studio sostituirà in futuro altre misure diagnostiche per determinare la concentrazione di ferro nel corpo;
l'esame morfologico del midollo osseo nell'anemia da carenza di ferro non è molto informativo.
Pertanto, la presenza di anemia sideropenica può essere discussa nei casi di anemia ipocromica, accompagnata da:
Diminuzione del contenuto di ferro nel siero (inferiore a 12 µmol/l);
un aumento della capacità totale di legare il ferro del siero sanguigno (superiore a 85 µmol/l);
una diminuzione della concentrazione di ferritina nel siero del sangue (inferiore a 15 μg/l);
aumentare la capacità latente di legare il ferro nel siero del sangue;
diminuzione della saturazione della transferrina con il ferro (inferiore al 16%).
Va notato che la qualità della diagnostica di laboratorio dipende dalla correttezza della raccolta dei materiali e dall'implementazione delle tecniche diagnostiche. Gli indicatori ottenuti non corrisponderanno a quelli reali se:
Lo studio viene effettuato nel contesto del trattamento dell'anemia con preparati a base di ferro (la diagnosi deve essere effettuata prima dell'inizio del trattamento o non prima di 7 giorni dopo la sospensione dei farmaci);
è stata eseguita la trasfusione di globuli rossi e globuli rossi lavati;
il materiale non è conservato correttamente (per studiare la sideremia si devono utilizzare provette di plastica con tappo);
il materiale non è raccolto correttamente; il sangue per la ricerca dovrebbe essere prelevato al mattino, poiché ci sono fluttuazioni giornaliere nella concentrazione di ferro nel siero (i livelli di ferro sono più alti al mattino)
Gli esami del sangue clinici devono essere eseguiti mensilmente, gli studi biochimici sono prescritti una volta al trimestre e durante il monitoraggio dinamico del laboratorio.
RICERCA STRUMENTALE
Puntura del midollo osseo.
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
L'anemia sideropenica deve essere differenziata dalle emoglobinopatie, dalla talassemia, da altre forme di anemia e dalla sindrome anemia dovuta ad altre malattie extragenitali e complicanze della gravidanza.
INDICAZIONI PER LA CONSULENZA PROFESSIONALE
Anemia grave.
Nessun effetto del trattamento entro 2 mesi o progressione dell’anemia.
Presenza di segni di anemia aplastica o emolitica.
Il verificarsi di manifestazioni di sindrome emorragica.
In caso di anemia è indicata la consultazione con un medico di base e, in casi particolari, con un ematologo.
ESEMPIO DI FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
Gravidanza 34 settimane. Presentazione del capo. Anemia delle donne in gravidanza, stadio I.
TRATTAMENTO DELL'ANEMIA DURANTE LA GRAVIDANZA
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Correzione della carenza di ferro, proteine, microelementi, vitamine (B12).
Eliminazione delle condizioni ipossiche, prevenzione e trattamento dell'insufficienza placentare precoce.
Normalizzazione dei disturbi emodinamici, sistemici, metabolici e d'organo.
Prevenzione delle complicanze della gravidanza e del parto, correzione della biocenosi.
Riabilitazione precoce nel periodo postpartum.
TRATTAMENTO NON FARMACO
Il trattamento non farmacologico prevede una dieta ricca di ferro e proteine. Ma è impossibile normalizzare i livelli di Hb solo con la dieta, poiché una piccola percentuale di ferro viene assorbita dal cibo (dalla carne - 20%, dai prodotti vegetali - 0,2%). Si consiglia di utilizzare la nutrizione medica per compensare la carenza proteica: prodotti nutrizionali medici speciali - "Femilak", ematogeno, ecc.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Fasi del trattamento:
Sollievo dall'anemia (ripristino dei normali livelli di Hb).
Terapia di saturazione (ripristino delle riserve di ferro nel corpo).
Terapia di mantenimento (mantenimento di livelli normali di tutti i fondi di ferro).
La dose giornaliera per la prevenzione dell'anemia e il trattamento delle forme lievi della malattia è di 60-100 mg di ferro e per il trattamento dell'anemia grave - 100-120 mg di ferro (per solfato di ferro). Le dosi sono consigliate tenendo conto della tolleranza del solfato ferroso; L’aumento della dose porta ad un aumento della frequenza e della gravità degli effetti collaterali. L'inclusione dell'acido ascorbico nelle preparazioni di sali di ferro ne migliora l'assorbimento. Per il ferro (III) polimaltosio idrossido le dosi possono essere più elevate perché il farmaco è non ionico, ben tollerato meglio del sale ferro, mentre viene assorbita solo la quantità di ferro di cui il corpo ha bisogno e solo attraverso mezzi attivi.
Per il trattamento, è preferibile utilizzare farmaci contenenti ferro bivalente fisiologico a dosi ottimamente elevate (Tabella 40-1). Ciò implica una minore frequenza di assunzione del farmaco (100-200 mg al giorno in 1-2 dosi). Per garantire una buona tolleranza grande quantità ferro, che entra immediatamente nell'organismo, alcuni farmaci vengono creati utilizzando tecnologie che forniscono un rilascio lento del principio attivo mentre la compressa passa attraverso il tratto gastrointestinale. La biodisponibilità del ferro è migliorata dall'acido ascorbico.
Il trattamento dovrebbe essere a lungo termine. Con un'adeguata somministrazione di integratori di ferro in una dose sufficiente, si nota un aumento dei reticolociti nei giorni 8-12 e il contenuto di Hb aumenta entro la fine della 3a settimana. La normalizzazione della conta dei globuli rossi avviene solo dopo 5-8 settimane di trattamento.
Tabella 40-1. Preparazioni base di ferro per somministrazione orale
| Una droga | Componenti aggiuntivi | Forma di dosaggio | Quantità di ferro, mg |
| Sorbifer Durules | Acido ascorbico | Pillole | 100 |
| Ferronato | Acido fumarico | Sospensione | 10 (in 1 ml) |
| Ferlato | Succinato proteico | Sospensione | 2,6 (in 1 ml) |
| Apo- Ferrogluconato |
Acido folico Cianocobalamina | Pillole | 33 |
| Fefol | Acido folico | Capsule | 47 |
| Ferretab | Acido folico | Pillole | 50 |
| Ferroplex | Acido ascorbico | Confetto | 10 |
| Fenyuls | Acido ascorbico Nicotinamide vitamine del gruppo B | Capsule | 45 |
| Tardiferon | Mucoproteasi | Pillole | 80 |
| Gyno-Tardiferon | Mucoproteasi Acido ascorbico | Pillole | 80 |
| Aktiferrina | D, L-serina | Capsule | 34,8 |
| – | – | Sciroppo | 34,5 |
| Maltofer | Complesso polimaltosio | Compresse masticabili | 100 |
| – | – | Soluzione | 10 in 1 ml |
| Totema | Manganese, rame, saccarosio, citrato di sodio e benzoato | Soluzione | 10 in 1 ml |
| Ferrum Lek | Composto complesso con polimaltosio | Sciroppo di compresse | 10050 in 5 ml |
Indicazioni per la somministrazione parenterale di integratori di ferro:
Intolleranza agli integratori di ferro per somministrazione orale;
Compromesso assorbimento del ferro;
Ulcera peptica dello stomaco e del duodeno durante l'esacerbazione;
Anemia grave e necessità vitale di reintegrare rapidamente la carenza di ferro.
Per la somministrazione parenterale vengono utilizzati preparati di ferro ferrico.
Nell'anemia moderata e grave viene effettuata una correzione mirata dei disturbi metabolici caratteristici dell'insufficienza placentare cronica.
L'aumento dell'immunoresistenza del corpo di una donna incinta viene effettuato mediante iniezione sottocutanea di linfociti lavati dal marito o dal donatore. La correzione della microecologia del canale del parto viene effettuata utilizzando lattobacilli acidofili. Viene effettuata anche la prevenzione dell'infezione nei neonati.
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE GESTAZIONALI
Prevenzione delle complicanze materne e perinatali nell'anemia - alimentazione della donna incinta, equilibrata in quantità e qualità.
Secondo le raccomandazioni dell'OMS, tutte le donne incinte durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza e nei primi 6 mesi di allattamento dovrebbero ricevere integratori di ferro in una dose profilattica (60 mg al giorno).
Le donne incinte con un livello di Hb ≤115 g/l necessitano di assumere integratori di ferro fin dalle prime fasi della gravidanza, praticamente dal momento della loro registrazione.
Le misure volte a migliorare la salute della donna e del feto dopo 17-18 settimane di gravidanza (completamento della formazione della circolazione uteroplacentare-fetale) non danno molto effetto. Questo è il motivo per cui è così necessario l'assistenza tempestiva e l'esame rapido della donna incinta.
La prevenzione dell'anemia da carenza di ferro è indicata per le donne in gravidanza:
Vivere in popolazioni in cui la carenza di ferro è un problema comune;
con mestruazioni abbondanti e prolungate prima della gravidanza;
con un breve intervallo intergenetico;
A gravidanza multipla;
con allattamento prolungato.
CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE GESTAZIONALI
Il trattamento viene effettuato da un ostetrico-ginecologo insieme a un terapista.
Trattamento delle complicanze gestazionali per trimestre
Nel primo trimestre si previene l'aborto spontaneo.
Nel secondo e terzo trimestre viene prescritta una terapia volta a prevenire e curare l'insufficienza placentare.
Se nel terzo trimestre si verifica ipossia fetale cronica, la terapia mira a migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare, correggere l'acidosi metabolica, attivare i processi metabolici nella placenta, migliorare l'utilizzo dell'ossigeno e ridurre l'effetto dell'ipossia sul sistema nervoso centrale fetale (ossigenazione iperbarica). Trattamento delle complicanze durante il parto e il periodo postpartum
Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum prescrivendo contraenti uterini.
Prevenzione delle malattie settiche purulente nella madre e nel bambino.
VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA DEL TRATTAMENTO
Con un grado moderato di anemia, comparsa regolare di clinica prenatale prescritto all'orario abituale secondo lo standard di monitoraggio di una donna incinta.
Gli esami del sangue clinici devono essere eseguiti mensilmente, gli studi biochimici (ferro sierico, transferrina, ferritina) sono prescritti una volta al trimestre, nonché durante il monitoraggio dinamico della terapia in laboratorio.
In caso di anemia grave, il monitoraggio di laboratorio viene effettuato ogni settimana, in assenza di una dinamica positiva dei parametri ematologici, è indicato un approfondito esame ematologico e clinico generale della donna incinta.
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
L’anemia si sviluppa nella maggior parte delle donne durante la gravidanza. L'incidenza dell'anemia varia dal 21 all'80%.
Il fabbisogno giornaliero di ferro è di 1300 mg (300 mg per il feto).
Tra le complicazioni della gravidanza con anemia, viene prima la minaccia dell'interruzione della gravidanza; insufficienza placentare precoce, FGR nella placenta e periodi postpartum precoci, spesso si verifica sanguinamento.
Il trattamento comprende la terapia dietetica (proteine, speciali prodotti medicinali: femilak, ematogeno, contenente ferro legato alle proteine), correzione metabolica dell'omeostasi placentare e uso di integratori di ferro.
Le responsabilità funzionali di un paramedico FAP comprendono la diagnosi precoce e la prevenzione delle principali malattie somatiche e infettive, nonché la diagnosi delle condizioni di emergenza e la fornitura di cure mediche di emergenza.
Il paramedico è obbligato ad adottare tutte le misure necessarie per la diagnosi e la prevenzione dell'anemia. Questo lavoro è composto dalle seguenti aree 4.
In primo luogo, un'alimentazione corretta ed equilibrata del bambino gioca un ruolo importante nella prevenzione dell'anemia. Il paramedico deve spiegare ai genitori del bambino quali alimenti gli dovrebbero essere somministrati alla sua età e che gli alimenti devono contenere ferro, poiché la mancanza di ferro porta allo sviluppo dell’anemia.
In secondo luogo, il paramedico deve svolgere un lavoro educativo sanitario sulla prevenzione dell'anemia (conversazioni con donne incinte, adolescenti sull'alimentazione razionale e sulla prevenzione dell'anemia, emissione di bollettini sanitari, lavoro con giovani madri e maestre d'asilo, ecc.).
In terzo luogo, se si sospetta un'anemia, il paramedico dovrebbe indirizzare il bambino a un pediatra in modo che possa iniziare un trattamento tempestivo dell'anemia. Ciò significa che oltre al lavoro sanitario ed educativo, la diagnosi precoce della malattia gioca un ruolo enorme.
La prevenzione primaria consiste nel consumare alimenti contenenti molto ferro (carne, fegato, formaggi, ricotta, grano saraceno e cereali di frumento, crusca di frumento, soia, tuorlo d'uovo, albicocche secche, prugne secche, rosa canina essiccata). Viene effettuato tra le persone a rischio (ad esempio chi ha subito interventi al tratto gastrointestinale, con sindrome da malassorbimento, donatori abituali, donne incinte, donne con polimenorrea).
La prevenzione secondaria è indicata dopo il completamento del ciclo di trattamento per l'anemia sideropenica. Dopo la normalizzazione del contenuto di Hb (soprattutto se i preparati a base di ferro sono scarsamente tollerati), la dose terapeutica viene ridotta a una dose profilattica (30-60 mg di ferro ferroso ionizzato al giorno). Se la perdita di ferro continua (ad esempio, mestruazioni abbondanti, donazione costante di globuli rossi), la somministrazione profilattica di integratori di ferro viene effettuata per 6 mesi o più dopo la normalizzazione dei livelli di Hb nel sangue. Il monitoraggio dei livelli di Hb nel sangue viene effettuato mensilmente per 6 mesi dopo la normalizzazione dei livelli di Hb e delle concentrazioni di ferro nel siero. Successivamente vengono eseguiti test di controllo una volta all'anno (in assenza di segni clinici di anemia).
L'osservazione clinica è una delle direzioni principali per prevenire le ricadute di anemia e la loro transizione verso malattie più gravi.
L’osservazione clinica per l’anemia sideropenica consiste in:
- · registrazione al dispensario per 1 anno;
- · visita dal pediatra mensilmente per i primi 3 mesi dopo la normalizzazione dell'emoglobina, poi una volta ogni 3 mesi;
- · esame da parte di un ematologo secondo le indicazioni;
- · analisi generale sangue durante il trattamento una volta ogni 10-14 giorni, con una dose di mantenimento - una volta al mese, quindi una volta ogni 3 mesi;
- · analisi generale delle urine 1 - 2 volte l'anno;
- Ferro sierico secondo indicazioni;
- · regime, alimentazione;
- · vaccinazioni preventive con un livello di emoglobina di almeno 100 g/l.
Per l’anemia da carenza di B-12, è necessario:
- · osservazione del dispensario - per tutta la vita;
- · la terapia di mantenimento (prevenzione delle ricadute) viene effettuata sotto il controllo del livello di Hb e del contenuto di globuli rossi, a questo scopo la cianocobalamina viene utilizzata in cicli di 25 iniezioni una volta all'anno (durante la remissione) per tutta la vita;
- · una volta ogni sei mesi è necessario un esame endoscopico dello stomaco con biopsia per escludere il cancro allo stomaco;
- · È richiesto il monitoraggio trimestrale degli esami del sangue.
La prevenzione prenatale includerà:
- · per tutte le donne nella seconda metà della gravidanza è consigliabile la somministrazione profilattica di integratori di ferro per via orale o di vitamine arricchite con ferro,
- Abbastanza soggiorno per le donne incinte all'aria aperta
- · alimentazione razionale ed equilibrata.
Postnatale:
- · alimentazione naturale con introduzione tempestiva di alimenti complementari (purea di carne). IN latte materno contiene ferro entro 5 - 6 mesi 0,5 mg/l, assorbito fino al 50% (0,25 mg). Il fabbisogno giornaliero di un bambino è di 1 mg al giorno, pertanto è necessario consumare almeno 4 litri di latte per un bambino dopo i 6 mesi per coprire il fabbisogno fisiologico.
- · bambini che sono accesi alimentazione artificiale dovrebbero ricevere formule adattate contenenti ferro a partire dai 4 mesi
- · rispetto di una routine quotidiana con tempo sufficiente all'aria aperta per prevenire rachitismo, malnutrizione, ARVI
- Si consiglia ai neonati prematuri, ai bambini con gravidanze multiple, con un peso corporeo elevato o con tassi di crescita rapidi da 3 mesi di vita fino alla fine della prima metà dell'anno di assumere integratori profilattici di ferro alla dose di 1/3 - 1/ 2 della dose terapeutica giornaliera (2 - 4 mg/kg al giorno di ferro elementare).
Allena i muscoli respiratori, migliorando la perfusione attraverso gli alveoli e le membrane. Ciclo esercizio fisico per le donne incinte affette da anemia mira anche ad aumentare il livello di prestazione fisica.
La forma principale del regime terapeutico-motorio erano gli esercizi terapeutici. Per realizzarlo abbiamo formato gruppi omogenei di 5-7 donne.
Quando eseguono esercizi fisici, le donne incinte devono rispettare le seguenti condizioni:
Scegli gli esercizi tenendo conto del periodo di gravidanza, delle possibilità della loro attuazione, delle condizioni della donna incinta e del feto;
Monitorare la transizione coerente dagli esercizi facili a quelli più complessi;
Aumento attività fisica gradualmente;
Coinvolgere uniformemente i muscoli del busto, degli arti superiori e inferiori;
Limitare l'esecuzione di un gran numero di esercizi per i muscoli addominali;
Evita esercizi che comportano lo scuotimento del corpo, il salto o le curve strette.
Concentrandoci sulle caratteristiche dei pazienti e sul fatto che la maggior parte delle donne incinte non erano fisicamente preparate, nella costruzione dei complessi di terapia fisica abbiamo utilizzato esercizi semplici che non richiedevano uno sforzo significativo da parte del sistema muscolare e nervoso. Il vantaggio è stato dato agli esercizi a terra, la cui attuazione non richiedeva carico volitivo.
Per alleviare lo stress psico-emotivo significativo durante le lezioni, hanno usato esercizi di respirazione. Inoltre, la serie di esercizi comprendeva elementi individuali di allenamento vestibolare, poiché le donne incinte riscontrano alcuni problemi di coordinazione.
Sono state utilizzate diverse posizioni di partenza, ad eccezione della posizione prona
(a causa delle caratteristiche delle donne incinte). SU Dopo(Dopo
28 settimane) di gravidanza ha limitato l'uso della posizione eretta iniziale, poiché in questo momento si verifica il maggiore aumento del peso corporeo e esiste una significativa possibilità di sviluppare edema alle gambe.
Durante le lezioni, le donne incinte hanno eseguito esercizi per i principali gruppi muscolari, mentre Attenzione speciale incentrato su esercizi per rafforzare i muscoli che prendono parte al travaglio (pavimento pelvico e addominali).
Complessi esercizi terapeutici comprendeva anche un numero limitato di esercizi isometrici per gli arti superiori e il cingolo scapolare. Il loro uso è associato ad un effetto ipotensivo. Poiché le donne incinte affette da anemia sperimentano ipotensione e debolezza, l'uso eccessivo di questi esercizi può causare peggioramento e vertigini. Per prevenire il verificarsi di questa condizione, gli esercizi venivano eseguiti dalla posizione di partenza stando seduti o in piedi ed erano necessariamente combinati con esercizi di rilassamento muscolare volontario e di respirazione.
Durata delle lezioni Fisioterapia variava durante i diversi periodi della gravidanza da venti a quaranta minuti.
Il carico proposto era prevalentemente di natura aerobica. Allo stesso tempo, è stato osservato che la frequenza cardiaca delle donne incinte non superava i 110-120 battiti min-1.
I carichi più intensi, rispetto a quelli raccomandati, sono stati prescritti alle donne la cui gravidanza era di 17-31 settimane. Il carico più basso è stato utilizzato fino a 16 settimane di gravidanza e il più basso - da 32 a 36 settimane.
Le lezioni si sono svolte con accompagnamento musicale. Sono state selezionate melodie classiche. Hanno dato alla lezione un carattere più ricco e armonioso.
In caso di ipossia fetale, il metodo della terapia ipossica normobarica è stato incluso nel programma di trattamento del sanatorio. L'uso della terapia ipossica normobarica per le donne incinte con anemia, a nostro avviso, ha un effetto curativo significativo. Aiuta ad aumentare la resistenza aspecifica dell'organismo delle donne in gravidanza, a normalizzare l'equilibrio vegetativo, a stabilizzare lo stato psico-emotivo e a migliorare la microcircolazione; svolge effetti emostimolanti, immunomodulanti e una serie di altre azioni positive.
È stato prescritto un regime terapeutico ipossico di base: tre cicli respiratori
15 minuti con una pausa di 7 minuti (5). Il corso contiene 12-14 sessioni giornaliere. La concentrazione di ossigeno diminuisce secondo lo schema. La durata totale di una sessione è di 59 minuti.
Tutti i mezzi e i metodi di riabilitazione fisica presentati sono stati utilizzati in modo completo, tenendo conto della loro influenza reciproca e dell'azione di altri fattori utilizzati nel processo di trattamento termale.
Nella quinta sezione “Valutazione dell’efficacia del programma di riabilitazione fisica sviluppato per le donne incinte affette da anemia” Viene presentata un'analisi comparativa della valutazione dell'efficacia del programma di riabilitazione fisica differenziata proposto (gruppo principale) e del programma utilizzato nel sanatorio clinico Zhovten dell'Ukrprofzdravnitsa JSC (gruppo di controllo).
Dopo un corso di riabilitazione fisica di donne incinte affette da anemia, è stato riscontrato un livello più elevato di prestazione fisica nelle donne incinte che si esercitavano secondo il metodo proposto rispetto al programma tradizionale (Fig. 3). Pertanto, il livello di prestazione fisica nella prima metà della gravidanza è aumentato del 16,4% (= 76,9; S = 4,9 W) rispetto al 12,2% (https://pandia.ru/text/79/561/images/ image002_103.gif" larghezza="13" altezza="23"> = 75,4; S = 4,2 W), mentre il gruppo di controllo - del 6% ( = 69,4; S = 4,6 W) più efficace rispetto ai dati iniziali (p<0,05).
Di conseguenza, le donne incinte dopo aver completato un corso di riabilitazione fisica utilizzando il metodo proposto hanno avuto un migliore successo nell'esecuzione di un dato carico e, di conseguenza, hanno avuto un livello più elevato di prestazioni fisiche, il che indica un approccio più efficace alla riabilitazione delle donne incinte con questa patologia.
Riso. 3. Dati sulle prestazioni fisiche delle donne incinte affette da anemia dopo aver seguito un corso di riabilitazione fisica basato sul test del cicloergometro:
– base prima della riabilitazione;
– controllo prima della riabilitazione;
– di base dopo la riabilitazione;
– controllo dopo la riabilitazione;
* – la differenza è significativa rispetto agli indicatori prima dell’attuazione del programma di riabilitazione fisica (p<0,05);
** – differenza significativa rispetto agli indicatori del gruppo principale dopo aver completato un corso di riabilitazione fisica (p<0,05).
Gli studi sugli indicatori della componente eritrocitaria dell'ematopoiesi dopo aver subito un corso di riabilitazione fisica per donne incinte con anemia hanno mostrato un approccio degli indicatori alla norma nelle donne del gruppo principale, mentre nel gruppo di controllo si è verificato un leggero miglioramento. Dati significativamente migliori sono stati riscontrati anche nelle donne incinte del gruppo principale (p<0,05). Так, у беременных, которые занимались по предложенной методике, эритроциты составили
= 3,93; S = 0,21 g l-1 rispetto a https://pandia.ru/text/79/561/images/image002_103.gif" larghezza="13" altezza="23">.gif" larghezza="13" altezza=" 23 src="> = 49,8; S = 6,6 μg·lֿ¹ rispetto a 684 " style="width:513.3pt;border-collapse:collapse;border:none">
